RecebaMed
Preencha as informações abaixo para que a gente possa analisar o pedido de antecipação. Em até 3h entraremos em contato para concluir o processo.
Nome Completo
*
Nome
Sobrenome
CPF
*
Apenas números
Telefone
*
Apenas números
Format: (00) 00000-0000.
Email
*
CRM
*
Apenas números (incluindo prefixo)
CNPJ do médico que o Hospital irá realizar o pagamento
*
Apenas números
Endereço
*
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP
Data de Realização do Serviço
*
-
Day
-
Month
Year
Valor líquido (após desconto da PJ) a ser antecipado
*
Valor líquido do serviço prestado
Chave Pix ou Dados Bancários
*
Nome do Hospital que o serviço foi prestado
*
CNPJ do Hospital que o serviço foi prestado
*
Apenas números
Data do Pagamento pelo Hospital
*
-
Day
-
Month
Year
Me comprometo a realizar o pagamento na data acima?
*
Selecione
Sim
Não
Assinatura
*
Enviar
Enviar
Should be Empty: