Encuesta de satisfacción de los clientes
Nombre del/de la cliente de INW (primer nombre y apellido)
primer nombre
apellido
¿Quién está completando esta encuesta?
Cliente de INW
Cliente de INW con la ayuda de un familiar de confianza
Cliente de INW con la ayuda de un amigo de confianza
Cliente de INW con la ayuda de un proveedor de confianza
¿Quién es su agente personal en Independence Northwest?
Adrienne Akin
Andrea Ochsner
Angie Frank
Bernice Celino
Chris Psota
Clover Mow
DJ Rayley
Haley Hiatt
Jamie Osborn
Jesse Raposa
Jill Putnam
Joe Connell
Katie Dalton
Kirsten Lawrence
Mia Prohaska
Megan Dart-McLean
Michelle Dorantes
Paul Kuenzi
No estoy seguro(a)
¿Recibe los apoyos que necesita de INW?
Sí
No
A veces
Prefiero no responder
No sé
Comentarios:
¿Con qué frecuencia se comunica con su agente personal?
Más de una vez a la semana
Mensual
Aproximadamente una vez a la semana
Trimestralmente
Un par de veces al mes
Otro (especifique)
Comentarios:
¿Cuál es su forma favorita de conectarse con su agente personal?
Videollamada
Teléfono
Correo electrónico
Mensaje de texto
En persona
¿Cuál es su forma favorita de conectarse con su agente personal?
Videollamada
Teléfono
Correo electrónico
Mensaje de texto
En persona
Comentarios
¿Está satisfecho(a) con la frecuencia con que su agente personal se comunica con usted?
Sí
No, me gustaría que se comunicara con MÁS frecuencia
No, me gustaría que se comunicara con MENOS frecuencia
Comentarios
¿Siente que su agente personal lo(a) apoya?
Sí
A veces
No
No sé
Prefiero no responder
Comentarios:
INW está aquí para ayudarle a conectarse con los apoyos que necesita. ¿Tiene necesidades no satisfechas en este momento con las que le gustaría que le ayudáramos?
¿Cómo calificaría su satisfacción con los servicios que recibe de Independence Northwest?
5 – Muy satisfecho(a)
4 – Satisfecho(a)
3 – Neutral
2 – Algo insatisfecho(a)
1 – Muy insatisfecho(a)
Si desea que su agente personal o un integrante de nuestro equipo se comunique con usted sobre cualquier pregunta o preocupación pendiente, incluya su nombre y número telefónico, y nos comunicaremos con usted pronto.
¿Tiene algún otro comentario que le gustaría compartir con nosotros sobre su experiencia como cliente de INW?
¿Podemos usar citas de su encuesta en nuestro sitio web y en otros materiales?
Sí
No
¿Desea que mantengamos la cita anónima o podemos usar su nombre?
Anónimo
Doy mi permiso para que usen mi nombre
¿Le gustaría ser agregado a nuestra lista de correo para recibir información sobre recursos, eventos y actualizaciones importantes o cambios en los servicios?
Sí
No
Si respondió sí arriba, incluya su dirección de correo electrónico.
Si hay miembros de su círculo de apoyo que le gustaría que incluyamos en esta lista de correo, incluya sus nombres y correos electrónicos a continuación.
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