ほけんの導受講申込（550,000）

ほけんの導受講申込書

SSG HOLDINGS株式会社
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姓名
氏名(フリガナ)(Name)*

姓(カタカナ)名(カタカナ)
所属する保険会社・保険代理店名をご記入ください(Please enter the name of your affiliated insurance company or agency..)*
どちらの国にお住まいですか？(Which country do you live in?)*

日本(Japan)日本以外の国(A country other than Japan)
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都道府県(Prefecture)*
市区町村(Municipalities)*
住所１*
住所2（建物名・部屋番号）
Address1*
Address2
Address3
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Country*
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メールアドレス(E-mail)*
購入数をご記入ください(Please enter the quantity you wish to purchase.)*
会員権1口あたり：￥550,000(For orders 1, price per unit is ￥550,000.)
購入金額(Purchase amount)*
￥550,000x 購入数+消費税(￥550,000 × purchase quantity + consumption tax)
ご希望のお支払い方法をお選びください

銀行振込クレジットカード
担当エージェント・ご紹介者様（Agent or Introducer）*
※お名前は必ずフルネームでお願いいたします※
備考
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