Sundhedsbevis for søfarende (dansk)

Lægeattest til brug ved undersøgelse af søfarende og fiskere

Kun for personer på 16 år og derover
Afsnit A og B udfyldes af den søfarende. Afsnit C udfyldes af lægen
A - Søfarende
Efternavn
Fornavne
Køn

MK
CPR-nr.
Adresse
Postnr./ by
Land
Stilling
Statsborgerskab
B – Egen erklæring
Har du tidligere gennemgået lægeundersøgelse for søfarende? Hvis ja, hvornår?

JANEJ
Hvornår (år)
Er du ved en tidligere lægeundersøgelse erklæret for uegnet til skibstjeneste eller egnet med begrænsninger?

JANEJ
Hvornår (år)
Har du været indlagt på hospital inden for de sidste 10 år?

JANEJ
Hvornår (år)
Har du indenfor de sidste 2 år haft sammenhængende sygeperioder på mere end 20 dage?

JANEJ
Hvornår (år)
Har du vanskeligheder ved orientering i nedsat belysning?

JANEJ
Har du eller har du haft følgende sygdomme:
Lungesygdomme, herunder astma

JANEJ
Hvornår (år)
Mave- og tarmsygdomme, herunder mavesår

JANEJ
Hvornår (år)
Hjerte- og kredsløbslidelser

JANEJ
Hvornår (år)
Nyre- og blæresygdomme

JANEJ
Hvornår (år)
Diabetes

JANEJ
Hvornår (år)
Ørelidelser

JANEJ
Hvornår (år)
Øjenlidelser

JANEJ
Hvornår (år)
Rygproblemer, herunder hold i ryggen

JANEJ
Hvornår (år)
Epilepsi eller andre krampetilfælde

JANEJ
Hvornår (år)
Psykiske lidelser

JANEJ
Hvornår (år)
Har du Alkohol- eller narkotikamisbrug nu eller har du tidligere haft misbrug?

JANEJ
Hvornår (år)
Overfølsomhed eller allergier

JANEJ
Hvornår (år)
Eksem

JANEJ
Hvornår (år)
Alvorlige skader, som har efterladt varige mén

JANEJ
Hvornår (år)
Kroniske lidelser, herunder tuberkulose og smitsom leverbetændelse

JANEJ
Hvornår (år)
Bruger du medicin regelmæssigt?

JANEJ
Jeg giver hermed mit samtykke til, at oplysninger om tidligere sygdomme kan indhentes fra Fælles Medicin Kort (FMK), læger, hospitaler, andrebehandlingsinstitutioner og offentlige myndigheder, jfr. Bekendtgørelse om lægeundersøgelse af søfarende og fiskere

JANEJ
Dato

MonthDayYear
Date
Den søfarendes underskrift: Jeg erklærer hermed på tro og love, at de afgivneoplysninger i erklæringen er korrekte. Jeg er samtidigt opmærksom på, at afgivelse af urigtige eller mangelfulde oplysninger mod bedre vidende er strafbart.

Powered by Jotform SignClear
Should be Empty:

Lægeattest til brug ved undersøgelse af søfarende og fiskere

A - Søfarende

B – Egen erklæring