• Lægeattest til brug ved undersøgelse af søfarende og fiskere

    Lægeattest til brug ved undersøgelse af søfarende og fiskere

    Kun for personer på 16 år og derover

  • Afsnit A og B udfyldes af den søfarende. Afsnit C udfyldes af lægen

  • A - Søfarende

  • Køn

  • B – Egen erklæring

  • Har du tidligere gennemgået lægeundersøgelse for søfarende? Hvis ja, hvornår?
  • Er du ved en tidligere lægeundersøgelse erklæret for uegnet til skibstjeneste eller egnet med begrænsninger?
  • Har du været indlagt på hospital inden for de sidste 10 år?
  • Har du indenfor de sidste 2 år haft sammenhængende sygeperioder på mere end 20 dage?
  • Har du vanskeligheder ved orientering i nedsat belysning?

  • Har du eller har du haft følgende sygdomme:

  • Lungesygdomme, herunder astma
  • Mave- og tarmsygdomme, herunder mavesår
  • Hjerte- og kredsløbslidelser
  • Nyre- og blæresygdomme
  • Diabetes
  • Ørelidelser
  • Øjenlidelser
  • Rygproblemer, herunder hold i ryggen
  • Epilepsi eller andre krampetilfælde
  • Psykiske lidelser
  • Har du Alkohol- eller narkotikamisbrug nu eller har du tidligere haft misbrug?
  • Overfølsomhed eller allergier
  • Eksem
  • Alvorlige skader, som har efterladt varige mén
  • Kroniske lidelser, herunder tuberkulose og smitsom leverbetændelse
  • Bruger du medicin regelmæssigt?
  • Jeg giver hermed mit samtykke til, at oplysninger om tidligere sygdomme kan indhentes fra Fælles Medicin Kort (FMK), læger, hospitaler, andrebehandlingsinstitutioner og offentlige myndigheder, jfr. Bekendtgørelse om lægeundersøgelse af søfarende og fiskere
  • Dato
     - -
  • Should be Empty: