Lægeattest til brug ved undersøgelse af søfarende og fiskere
Kun for personer på 16 år og derover
Afsnit A og B udfyldes af den søfarende. Afsnit C udfyldes af lægen
A - Søfarende
Efternavn
Fornavne
Køn
M
K
CPR-nr.
Adresse
Postnr./by
Land
Stilling
Statsborgerskab
B - Egen erklæring
Har du tidligere gennemgået lægeundersøgelse for søfarende? Hvis ja, hvornår?
JA
NEJ
Hvornår (år)
Er du ved en tidligere lægeundersøgelse erklæret for uegnet til skibstjeneste eller egnet med begrænsninger?
JA
NEJ
Hvornår (år)
Har du været indlagt på hospital inden for de sidste 10 år?
JA
NEJ
Hvornår (år)
Har du inden for de sidste 2 år haft sammenhængende sygeperioder på mere end 20 dage?
JA
NEJ
Hvornår (år)
Har du vanskeligheder ved orientering i nedsat belysning?
JA
NEJ
Har du, eller har du haft, følgende sygdomme:
Lungesygdomme, herunder astma
JA
NEJ
Hvornår (år)
Mave- og tarmsygdomme, herunder mavesår
JA
NEJ
Hvornår (år)
Hjerte- og kredsløbslidelser
JA
NEJ
Hvornår (år)
Nyre- og blæresygdomme
JA
NEJ
Hvornår (år)
Diabetes
JA
NEJ
Hvornår (år)
Ørelidelser
JA
NEJ
Hvornår (år)
Øjenlidelser
JA
NEJ
Hvornår (år)
Rygproblemer, herunder hold i ryggen
JA
NEJ
Hvornår (år)
Epilepsi eller andre krampetilfælde
JA
NEJ
Hvornår (år)
Psykiske lidelser
JA
NEJ
Hvornår (år)
Har du alkohol- eller narkotikamisbrug nu, eller har du tidligere haft misbrug?
JA
NEJ
Hvornår (år)
Overfølsomhed eller allergier
JA
NEJ
Hvornår (år)
Eksem
JA
NEJ
Hvornår (år)
Alvorlige skader, som har efterladt varige mén
JA
NEJ
Hvornår (år)
Kroniske lidelser, herunder tuberkulose og smitsom leverbetændelse
JA
NEJ
Hvornår (år)
Bruger du medicin regelmæssigt?
JA
NEJ
Jeg giver hermed mit samtykke til, at oplysninger om tidligere sygdomme kan indhentes fra Fælles Medicin Kort (FMK), læger, hospitaler, andre behandlingsinstitutioner og offentlige myndigheder, jfr. Bekendtgørelse om lægeundersøgelse af søfarende og fiskere
JA
NEJ
Dato
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Den søfarendes underskrift: Jeg erklærer hermed på tro og love, at de afgivne oplysninger i erklæringen er korrekte. Jeg er samtidigt opmærksom på, at afgivelse af urigtige eller mangelfulde oplysninger mod bedre vidende er strafbart.
Fortsæt
Fortsæt
Should be Empty: