Offshore -OEUK (dansk)

OEUK
Fornavn
Efternavn
Email
example@example.com
Telefon
Fødselsdag
Nationalitet
Offshore arbejdejobtitel
Hvem arbejder du for/firma?
Dato for sidste offshore
Er du med i brandberedskabet?
Ryger du? Hvis ja, hvor mange pr dag?
Hvis ex-ryger dato for stop
Hvor meget alkohol drikker du nar du er onshore?
Drikker du for meget?
ARBEJDSHISTORIE
Har du været udsat for erhvervsmæssige farer som støj, stråling, støv, asbest ellerkemikalier?
Har du brugt beskyttelsestøj sikkerhedsbriller og høreværn?
Har du nogensinde udviklet nogen former for medicinske tilstande i forbindelse med dit erhverv?
Har du lidt nogen arbejdsskade? Hvis ja, hvilken?
Er du nogensinde blevet nægtet arbejde på grund af en medicinsk tilstand?
Har du modtaget kompensation eller afventer du nogle industrielle krav?
Har du nogensinde været evakueret af akutte medicinske grunde fra en offshore installation?
Tager du noget medicin?

	JA	NEJ
Brystsmerter/hjertesmerter/hjerteanfald?
Forhøjet blodtryk?
Slagtilfælde?
Astma
Epilepsi?
Diabetes?
For meget mavesyre?
Psykiske problemer/angst/depression?
Nyresygdomme?
Tuberkulose eller andre infektionssygdomme?
Kræft?
Har du været på hospitalet indenfor de sidste 5 år?

	JA	NEJ
Rygsmerter/ledsmerter (muskel og ledsmerter)?
Brok?
Øjenproblemer (foruden briller)?
Mavekatar?
Hepatitis eller galdeblære sygdomme?
Ændring i tarmvaner/diarre?
Blod i afføringen, hæmorider?
Åndenød?
Bronkitis eller lungebetændelse?
Blod i urinen eller nyresten?
Hovedpine/migræne/svimmelhed?
Hvornår var du sidst til tandlæge?

OEUK