Offshore -OEUK (dansk)

OEUK
Fornavn
Efternavn
Email
example@example.com
Telefon
Fødselsdato
Nationalitet
Offshore arbejde/jobtitel
Hvem arbejder du for/firma?
Dato for sidste offshore-lægeundersøgelse
Er du med i brandberedskabet?
Ryger du? Hvis ja, hvor mange pr. dag?
Hvis ex-ryger, dato for stop
Hvor meget alkohol drikker du, når du er onshore?
Drikker du for meget?
ARBEJDSHISTORIE
Har du været udsat for erhvervsmæssige farer som støj, stråling, støv, asbest eller kemikalier?
Har du brugt beskyttelsestøj, sikkerhedsbriller og høreværn?
Har du nogensinde udviklet nogen former for medicinske tilstande i forbindelse med dit erhverv?
Har du haft nogen arbejdsskade? Hvis ja, hvilken?
Er du nogensinde blevet nægtet arbejde på grund af en medicinsk tilstand?
Har du modtaget erstatning, eller afventer du et erstatningskrav?
Har du nogensinde været evakueret af akutte medicinske grunde fra en offshore installation?
Tager du noget medicin?

Rows	JA	NEJ
Brystsmerter/hjertesmerter/hjerteanfald?
Forhøjet blodtryk?
Slagtilfælde?
Astma?
Epilepsi?
Diabetes?
For meget mavesyre?
Psykiske problemer/angst/depression?
Nyresygdomme?
Tuberkulose eller andre infektionssygdomme?
Kræft?
Har du været på hospitalet indenfor de sidste 5 år?

Rows	JA	NEJ
Rygsmerter/ledsmerter (muskel- og ledsmerter)?
Brok?
Øjenproblemer (foruden briller)?
Mavekatar?
Hepatitis eller galdeblæresygdomme?
Ændring i tarmvaner/diarré?
Blod i afføringen, hæmorroider?
Åndenød?
Bronkitis eller lungebetændelse?
Blod i urinen eller nyresten?
Hovedpine/migræne/svimmelhed?

OEUK