📝 Formulário de Avaliação de Satisfação

  • 📝 Formulário Cadastro de Interesse em Atendimento na Equovila

  • Este formulário tem como objetivo levantar a demanda por atendimentos e oficinas na sede da Equovila, localizado no Parque de Exposições, na R. João Dias Duarte, 1450, Entrada pelo portão, 14 - Bairro São Paulo, Governador Valadares - MG.

    As informações aqui fornecidas serão utilizadas exclusivamente para fins de triagem, organização e planejamento interno, e tratadas com sigilo e segurança, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018).

    Importante:
    O preenchimento deste formulário não garante vaga ou atendimento imediato. Trata-se de um levantamento de intenção, e os dados serão analisados para que possamos planejar os atendimentos conforme a capacidade da equipe e a ordem de prioridade.

     

  • 1. Autorização, Responsabilidade e Ciência

  • Declaro que:

    • Todas as informações fornecidas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.
    • Estou ciente de que o fornecimento de informações falsas pode impedir o acesso aos serviços ou acarretar o cancelamento do atendimento.
    • Autorizo o uso das informações aqui fornecidas para os fins descritos acima.
  • 1.1. Você concorda com os termos acima e deseja continuar?*

  • AUTORIZAÇÃO DE USO DAS INFORMAÇÕES (LGPD)

  • 1.2. Você autoriza que as informações prestadas neste formulário sejam utilizadas em relatórios institucionais e estudos de impacto, mantendo seu sigilo e anonimato?*

  • 2. Dados de Quem Está Preenchendo o Formulário

    Preencha com atenção, este será o nosso contato com você.
  • Format: (00) 00000-0000.
  • 2.5. Quem está preenchendo este formulário?*

  • 3. Interesse em Atendimento e Perfil Socioeconômico

  • 3.1. Você gostaria de atendimento:*

  • Quem deseja bolsa social ou gratuidade deve preencher as perguntas seguintes

  • 3.2. Qual é a renda familiar total mensal?*
  • 3.4. Alguém na família recebe benefício social? (ex: Bolsa Família, BPC, etc.)*

  • 4. Áreas de Atendimento Desejadas

  • 4.1. Você ou seu familiar precisa de atendimento em qual área?(marque quantas quiser)*

  • 5. Interesse em Oficinas e Atividades

  • 5.1. Você tem interesse em participar ou inscrever alguém nas oficinas abaixo?(marque quantas quiser)*

  • 6. Horários Disponíveis para Atendimento

  • 6.1. Quais os melhores horários para atendimento? (pode marcar mais de um)*

  • 7. Dados da Pessoa que Deseja Atendimento

  • 7.3. A pessoa tem diagnóstico médico?*
  • 7.6. Qual(is) deficiência(s) ou condição(ões) de saúde a pessoa possui?*
  • 7.7. A pessoa consegue andar:*
  • 7.8. A pessoa realiza tarefas de higiene e cuidado pessoal:*
  • 7.9. A pessoa se comunica:*
  • 7.10. A pessoa compreende ordens simples (ex: "pegue o copo", "guarde o brinquedo"):*
  • 7.11. A pessoa consegue se concentrar por alguns minutos em uma atividade (ex: ouvir uma história, montar um brinquedo):*
  • 7.12. A pessoa demonstra criatividade, imaginação ou interesse em brincar, desenhar, inventar histórias:*
  • 7.13. A pessoa enxerga bem o suficiente para brincar, desenhar, assistir vídeos, reconhecer pessoas:*
  • 7.14. A pessoa escuta bem o suficiente para entender músicas, sons e conversas do dia a dia?*
  • 7.15. Como a pessoa se alimenta?*

  • 7.16. A pessoa faz uso de sonda de alívio (urina) ou outra sonda?*

  • 7.17. Como a pessoa costuma se locomover até os atendimentos ou atividades?*

  • 8. Histórico com a Equovila

  • 8.1. Você já foi atendido(a) pela Equovila anteriormente?*

  • 💚 Agradecemos seu interesse e confiança na Equovila!


    Recebemos sua intenção de atendimento e estamos organizando com muito carinho e responsabilidade as possibilidades de retorno.

    Sabemos que a demanda é grande e que muitas pessoas estão, neste momento, desassistidas.

    Por isso, parte dos nossos atendimentos poderá ser viabilizada através do programa de apadrinhamento, em que pessoas e empresas da comunidade contribuem para garantir que o cuidado continue acontecendo.

    Se você deseja também ser um agente de transformação, acompanhe nossas redes sociais: [@equovila] — em breve contaremos como participar dessa corrente do bem.

    Assim que houver novidades sobre o seu cadastro, entraremos em contato por WhatsApp.

     

    Importante:

    O preenchimento deste formulário não garante vaga imediata. Trata-se de um levantamento de intenção de atendimento e oficinas, que será utilizado para planejamento e organização interna da Equovila.

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