• Formular zur Anmeldung: Dauerpflege oder Kurzzeitpflege

  • 1. Angaben zur Aufnahme

  • Gewünschte Pflege*
  • Gewünschte Zimmerart*
  • Voraussichtlich gewünschter Aufnahmetermin*

  • 2. Angaben zur Person

  •  . .
  •  -

  • 3. Angaben zu Ansprechpartnern

    (bis zu zwei Personen)
  •  -
  • Vertretungsberechtigung*
  • Zweiter Ansprechpartner
  •  -
  • Vertretungsberechtigung*

  • 4. Krankenkasse / Pflegekasse / Finanzierung

  • Privat versichert?
  • Beihilfeberechtigt?
  • Pflegegrad
  •  - -
  • Finanzierung des Eigenanteils

  • 5. Hausarzt

  •  -
  •  -

  • 6. Korrespodenz

  • Unser Ansprechpartner*
  • Möchten Sie Informationen und/oder Rechnungen per E-Mail erhalten?

  • 7. Ansteckende Krankheiten

  • Bestehen ansteckende Krankheiten?*

  • 8. Zusätzliche Angaben bei Kurzzeitpflegeaufenthalten

  • Wurde in diesem Kalenderjahr bereits Kurzzeitpflege in Anspruch genommen?
  •  - -
  •  - -

  • 9. Hinweis

    Die Anmeldung ist zunächst für beide Seiten unverbindlich

  • Hinweise zum Datenschutz: Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung sowie in unserer Information zu Datenverarbeitung bei Dauerpflege

  • 10. Weitere Informationen und Unterlagen

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