SDOH-SWYC-FL 012mos to 14mos and 31days Well Child Screening form

Well Child Screening form for 12mos to 14mos and 31 days/ Formas para Exámenes de bienestar 12mos to 14mos and 31 days
Patient Name*
Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment/ Fecha de su Cita*

MonthDayYear
Date
SWYC Score [Passing Score: 12mos:13 and up, 13mos:14 and up, 14mos:15and up]
BPSC SCORE#1
BPSC SCORE #2
BPSC SCORE #3
LEAD Risk Factors
TB risk factors:
SDOH-EDUCATION: Z55.6 – Problems related to health literacy (speaks other language at home)
SDOH-FOOD: Z59.4 – Lack of adequate food
SDOH-LIVING SITUATION: (1) Z59.811 – Housing instability, housed, with risk of homelessness (2) Z59.0 – Homelessness
SDOH-LIVING SITUATION PART 2: Z58 - Problems Related to Physical Environment
SDOH-TRANSPORTATION: Z59.64 Unable to pay for transportation for medical appointments or prescriptions
SDOH-UTILITIES: Z59.62 Unable to pay for utilities
SDOH-SAFETY: Z63 – Other problems related to primary support group, including family circumstances (Family) Z65 – Problems related to other psychosocial circumstances (others) -- A score of 11 or more when the numerical values for answers to questions 7-10 are added shows that the person might not be safe
DENTAL RISK FACTORS
DENTAL PROTECTIVE FACTORS
CONSENT FOR FLUORIDE VARNISH APPLICATION: I would like my child to receive the fluoride varnish application. 1:Yes 0:No
*** Mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12months? 1:Yes 0:No
Does the child’s mother or primary caregiver NOT have a dentist? 1:Yes 0:No
Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? 1:Yes 0:No
Does the child snack frequently? 1:Yes 0:No
Does your child have special health care needs? 1:Yes 0:No
Is your child Medicaid eligible? 1:Yes 0:No
Does your child have teeth brushed twice daily? 1:Yes 0:No
Does your child have a dentist? 1:Yes 0:No
Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? 1:Yes 0:No
Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? 1:Yes 0:No
SWYC DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Pleasetell us how much your child is doing each of these things. Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.
The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to be performed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, and behavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible.

La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP para ser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos, emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible.

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.

Algunas veces todos los niños lloran, gruñen o se quejan, tienen problemas al dormir o tienen problemas cuando llegan a lugares nuevos. Comparado a la mayoría de los niños/as de esta edad, usted diría que su niño hace estas cosas igual, un poco más o más que otros niños de su misma edad?

SWYC 12-14 mos

	Not Yet	Somewhat	Very Much
Picks up food and eats it Agarra comida y la come
Pulls up to standing Se sostiene para levantarse hasta quedar de pie
Plays games like "peek-a-boo" or "pat- a-cake" Juega a juegos – como “¿Dónde está el bebe?” o “peek-a-boo”
Calls you "mama" or "dada" or similar name Lo llama a usted "mama" o "papa" o algo parecido
Looks around when you say things like "Where's your bottle?" or "Where's your blanket?" Mira a su alrededor cuando usted dice cosas como: “¿Dónde está tu biberón?” o “¿Dónde está tu juguete?
Copies sounds that you make Copia los sonidos que haces
Walks across a room without help Camina por una habitacion sinayuda
Follows directions - like "Come here or "Give me the ball Sigue instrucciones como "Ven aqui" o "Dame la pelota"
Runs Carreras
Walks up stairs with help Sube escaleras con ayuda

Baby Pediatric Symptom Checklist*

	Not at all/ Igual	Somewhat / Un poco mas	Very Much/ Mucho mas
Does your child have a hard time being with new people? ¿Su niño/a tiene dificultad al estar con personas desconocidas?
Does your child have a hard time in new places? ¿Su niño/a tiene dificultad al estar en lugares nuevos?
Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?
Does your child mind being held by other people? ¿A su niño/a le molesta que lo carguen otras personas?

Baby Pediatric Symptom Checklist*

	Not at all/ Igual	Somewhat / Un poco mas	Very Much/ Mucho mas
Does your child cry a lot? ¿Su niño/a llora mucho?
Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?
Is your child fussy or irritable? ¿Su niño/a se enoja fácilmente o se irrita?
Is it hard to comfort your child? ¿Su niño/a es di fícil de consolar?

Baby Pediatric Symptom Checklist*

	Not at all/ Igual	Somewhat / Un poco mas	Very Much/ Mucho mas
Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su niño/a en un horario o una rutina establecida?
Is it hard to put your child to sleep? ¿Es difícil poner a su niño/a a dormir?
Is it hard to get enough sleep because of your child? ¿Es difícil para usted dormir lo suficiente debido a su niño/a?
Does your child have trouble staying asleep? ¿Su niño/a tiene dificultad para mantenerse dormido?

Childhood Lead Assessment Questionnaire/Cuestionario de evaluación infantil de riesgo por el Plomo

This form is SECURE and HIPAA compliant
Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?*

YES/SINoNot sure/No se
Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?*

YES/SINoNot sure/No se
Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?*

Yes/SINoNot sure/No se
In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de 1978?*

YES/SINoNot sure/No se
Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?*

YES/SINoNot sure/No se
Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead from certain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais donde pudohaber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinas tradicionales o ceramica vidriada?*

YES/SINoNot sure/No se
Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation or repair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?). ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación o construciónde puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores de plomo, vidriode plomo, balas*

YES/SINoNot sure/No se
At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo?*

YES/SINoNot sure/No se
Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos los codigospostal de Chicago)*

YES/SINoNot sure/No se

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE // FORMULARIO DE EVALUACION DE RIESGO DE TB PEDIATRICO*

	Yes/Si	No
1. Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis
2. Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/aexpuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años?
3. Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
4. Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
5. Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
6. Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farmworkers? ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarceladoso trabajadores imigrantes de granja?
7. Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areasor have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
8. Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
9. Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born withor acquired later in childhood? ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistemaimmunológico con el que nació o adquirió en la infancia?

Education / Educación*

	Yes / Si	No
15. Do you speak a language other than English at home? / ¿Hablas otro idioma además del inglés en casa?

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #1. What is your living situation today? (CHOOSE ONLY ONE ANSWER) // ¿Cuál es su situación de vivienda en la actualidad? (ELIJA SOLO UNA RESPUESTA)*

	Yes/Si	No
I have a steady place to live // Tengo un lugar estable para vivir.
I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future // Actualmente tengo un lugar para vivir pero me preocupa perderlo en el futuro.
I do not have a steady place to live (I am temporarily staying with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in a car, abandoned building, bus or train station, or in a park) // No tengo un lugar estable para vivir (me estoy quedando temporalmente con otras personas, en un hotel, en un refugio, vivo en la calle, en la playa, en un automóvil, un edificio abandonado, en una estación de autobuses o tren, o en un parque)

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #2. Think about the place you live. Do you have problems with any of the following? CHOOSE ALL THAT APPLY // Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas? MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN*

	Yes/Si	No
Pests such as bugs, ants, or mice / Plagas como insectos, hormigas o ratones
Mold / Mojo
Lead paint or pipes / pintura o tuberías con plomo
Lack of heat / falta de calor
Oven or stove not working / El horno o la estufa no funcionan
Smoke detectors missing or not working / Faltan detectores de humo o no funcionan
Water leaks / fugas de agua
None of the above / Ninguna de las anterlores

FOOD/ALIMENTO: Some people have made the following statements about their food situation. Please answer whether the statements were OFTEN, SOMETIMES, or NEVER true for you and your household in the last 12 months. // Algunas personas han declarado lo siguiente con respecto a su situación alimentaria. Responda si las declaraciones fueron verdaderas FRECUENTEMENTE, A VECES o NUNCA para usted y su familia en los últimos 12 meses.*

	Often True/ A menudo es cierto	Sometimes true/ A veces es cierto	Never true/ Nunca cierto
3. Within the past 12 months, are you worried that your food would run out before you got money to buy more. // En los últimos 12 meses, se preocupó porque su alimentación se acabaría antes de que tuviera dinero para comprar más.
4. Within the past 12 months, the food you bought just didn't last and you didn't have money to get more. // En los últimos 12 meses, los alimentos que compró no alcanzaron o no tuvo dinero para comprar más

TRANSPORTATION/TRANSPORTE*

	Yes / Si	No
In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments, meetings, work or from getting things needed for daily living? // ¿En los últimos 12 meses, la falta de un medio de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo u obtener cosas necesarias para la vida diaria?

UTILITIES/UTILIDADES*

	Yes / Si	No	Already shut off / Ya apagado
6. In the past 12 months has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home? // ¿En los últimos 12 meses la compañía de electricidad, gas, combustible o agua amenazó con cancelar los servicios en su hogar?

SAFETY: Because violence and abuse happens to a lot of people and affects their health we are asking the following questions. // SEGURIDAD: Estamos haciendo las siguientes preguntas dado que muchas personas sufren violencia o abuso y esto afecta su salud.*

	Never/ Nunca	Rarely/ Casi nunca	Sometimes/ A veces	Fairly often/ Bastante a menudo	Frequently/ Frecuentemente
7. How often does anyone, including family and friends, physically hurt you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluyendo su familia y amigos, la/lo lastiman físicamente?
8. How often does anyone, including family and friends, insult or talk down to you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo insulta o le habla con menosprecio?
9. How often does anyone, including family and friends, threaten you with harm? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo amenaza con lastimarla/o?
10. How often does anyone, including family and friends, scream or curse at you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, le grita o la/lo maldice?

ORAL HEALTH ASSESSMENT*

	Yes/Si	No
Does the child’s the mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12 months? ¿La madre o el cuidador principal del niño tiene caries o deterioro dental activo en los últimos 12 meses?
Does the child's mother or primary caregiver NOT have a dentist? La madre o el cuidador principal del nino NO tiene un dentista?
Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? ¿El niño usa biberón o vaso de sorber con líquidos que no sean agua?
Does the child snack frequently? ¿El niño merienda con frecuencia?
Does your child have special health care needs? ¿Su hijo tiene necesidades especiales de salud?
Is your child Medicaid eligible? ¿Su hijo es elegible para Medicaid?
Does your child have teeth brushed twice daily? ¿Su hijo se cepilla los dientes dos veces al día?
Does your child have a dentist? ¿Su hijo tiene un dentista?
Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? ¿Su hijo bebe agua fluorada o toma suplementos de fluoruro?
Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? ¿Su hijo recibió aplicación de barniz de flúor en los últimos 6 meses?

Name of person filling form*

First NameLast Name
Relationship to patient*
Signature*

Clear
Date

MonthDayYear
Date
FLUORIDE VARNISH APPLICATION CONSENT FORM
Gurnee Pediatrics, SC will be applying a varnish to your child's teeth as a means of preventing tooth decay (cavities Fluoride varnish is a protective coating that is painted on teeth.

Gurnee Pediatrics, SC, aplicará un barniz a los dientes de su hijo para prevenir la caries. El barniz de flúor es una capa protectora que se aplica sobre.
I understand that my child still needs to see a dentist regularly. I understand that this application costs $27.00 and if my insurance does not cover this service and I will be responsible for the fee. INITIAL HERE*

Entiendo que mi hijo/a aún necesita ir al dentista con regularidad. Entiendo que esta solicitud tiene un costo de $27.00 y que, si mi seguro no cubre este servicio, yo seré responsable de la tarifa. INICIE AQUI*
PLEASE READ // POR FAVOR, LEE

Precautions: Varnish should not be used if child has allergies to fluoride, colophony or similar rosin materials. Varnish is contraindicated if patient has ulcerative gingivitis and stomatitis.

No se debe usar barniz si el niño tiene alergia al flúor, la colofonia o colofonias similares. El barniz está contraindicado si el paciente presenta gingivitis ulcerosa y estomatitis.

Adverse Reactions: The following adverse reactions are extremely rare: Swelling of the gums; Shortness of breath in people with asthma; Nausea. If these occur, remove varnish immediately by brushing.

Reacciones adversas: Las siguientes reacciones adversas son extremadamente raras: Inflamación de las encías; Dificultad para respirar en personas con asma; Náuseas. Si se presentan, retire el esmalte inmediatamente con un cepillo.
I would like my child to receive the fluoride varnish application. I have read the precautions and adversereactions above. My child has not received fluoride treatment in the last 3-6 months, does not have mouth pain,cold sores or mouth sores. // Me gustaría que mi hijo/a recibiera la aplicación de barniz de flúor. He leído lasprecauciones y reacciones adversas mencionadas arriba. Mi hijo/a no ha recibido tratamiento de flúor en losúltimos 3 a 6 meses y no tiene dolor de boca, herpes labial ni llagas.*

YES/SINO
Signature of ParentGuardian Firma del padre*

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Well Child Screening form for 12mos to 14mos and 31 days/ Formas para Exámenes de bienestar 12mos to 14mos and 31 days

SWYC DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

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