SDOH-SWYC-FL 006mos to 8mos and 31days Well Child Screening

Patient Name*
Date of Birth*

MonthDayYear
Date
Date today/ Fecha hoy*

MonthDayYear
Date
dfSWYC Passing Score: 6mos-12 and up, 7mos-15 and up, 8mos-17 and up
PSC Score #1
PSC Score #2
PSC Score #3
Number of LEAD RISK FACTORS
SDOH-EDUCATION: Z55.6 – Problems related to health literacy (speaks other language at home)
SDOH-FOOD: Z59.4 – Lack of adequate food
SDOH-LIVING SITUATION: (1) Z59.811 – Housing instability, housed, with risk of homelessness (2) Z59.0 – Homelessness
SDOH-LIVING SITUATION PART 2: Z58.89 - Problems Related to Physical Environment
SDOH-TRANSPORTATION: Z59.64 Unable to pay for transportation for medical appointments or prescriptions
SDOH-UTILITIES: Z59.62 Unable to pay for utilities
SDOH-SAFETY: Z63 – Other problems related to primary support group, including family circumstances (Family) Z65 – Problems related to other psychosocial circumstances (others) -- A score of 11 or more when the numerical values for answers to questions 7-10 are added shows that the person might not be safe
DENTAL PROTECTIVE FACTORS
DENTAL RISK FACTORS
Does the child’s mother or primary caregiver NOT have a dentist? 1:Yes 0:No
Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? 1:Yes 0:No
*** Mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12months? 1:Yes 0:No
Does the child snack frequently? 1:Yes 0:No
Does your child have teeth brushed twice daily? 1:Yes 0:No
Does your child have special health care needs? 1:Yes 0:No
Is your child Medicaid eligible? 1:Yes 0:No
Does your child have a dentist? 1:Yes 0:No
Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? 1:Yes 0:No
Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? 1:Yes 0:No
DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Pleasetell us how much your child is doing each of these things. Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.

SWYC 6-8 mos

	Not Yet	Somewhat	Very Much
Makes sounds like "ga," "ma," or "ba" Hace sonidos como “ga,” “ma,” o “ba”
Looks when you call his or her name Lo mira cuando usted dice su nombre
Rolls over Se da vueltas (se rueda sobre sí mismo)
Passes a toy from one hand to the other Pasa un juguete de una mano a la otra
Looks for you or another caregiver when upset Cuando él/ella se molesta, lo busca a usted u otra persona conocida
Holds two objects and bangs them together Agarra dos objetos y los golpea uno contra el otro
Holds up arms to be picked up Alza los brazos para ser levantado
Gets into a sitting position by him or herself Puede sentarse sin ayuda
Picks up food and eats it Agarra comida y la come
Pulls up to standing Se sostiene para levantarse hasta quedar de pie

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to be performed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, and behavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible.

La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP para ser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos, emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible.

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.

Algunas veces todos los niños lloran, gruñen o se quejan, tienen problemas al dormir o tienen problemas cuando llegan a lugares nuevos. Comparado a la mayoría de los niños/as de esta edad, usted diría que su niño hace estas cosas igual, un poco más o más que otros niños de su misma edad?
Does your child have a hard time being with new people?¿Su niño/a tiene dificultad al estar con personas desconocidas?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child have a hard time in new places?¿Su niño/a tiene dificultad al estar en lugares nuevos?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child mind being held by other people? ¿A su niño/a le molesta que lo carguen otras personas?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child cry a lot? ¿Su niño/a llora mucho?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Is your child fussy or irritable? ¿Su niño/a se enoja fácilmente o se irrita?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Is it hard to comfort your child? ¿Su niño/a es di fícil de consolar?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su niño/a en un horario o una rutina establecida?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Is it hard to put your child to sleep? ¿Es difícil poner a su niño/a a dormir?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Is it hard to get enough sleep because of your child? ¿Es difícil para usted dormir lo suficiente debido a su niño/a?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Does your child have trouble staying asleep? ¿Su niño/a tiene dificultad para mantenerse dormido?*

Not at all/ IgualSometimes/ Un poco masVery much/ Mucho mas
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

As you have recently had a baby, we would like to know how you are feeling. Please UNDERLINE which comes closest to howyou have felt. IN THE PAST 7 DAYS, not just how you feel today. || Como usted have poco tuvo un bebe, nos gustaria saber como se ha estado sintiendo. Por favor haga un cirouto alrededor de larespuesta que mas se acarca a como se ha sentido en los ultimos.En los ultimos 7 dias:
1. I have been able to laugh and see the funny side of things as much as I always could. || Ha podido reir y ver el lado bueno de las cosas:

0 - As much as I always could // Tanto como siempre he podido hacerlo1 - Not quite so much now // No tanto ahora2 - Definitely not so much now // Sin duda, mucho menos ahora3 - Not at all // No en absolute
2. I have looked forward with enjoyment to things || He mirado al futuro con placer para hacer cosas:

0 - As much as I always could // Tanto como siempre1 - Rather less than I used to // Algo menos de lo que solía hacerlo2 - Definitely less than I used to // Definitivamente menos de lo que solía hacerlo3 - Hardly at all // Prácticamente nunca
3. I have blamed myself unnecessarily whenthings went wrong. // Me he culpado sin necesidad cuando las cosas marchaban mal:

3 – Yes, most of the time // Sí, casi siempre2 – Yes, some of the time // Sí, algunas veces1 – Not very often // No muy a menudo0 – No, never // No, nunca
4. I have been anxious or worried for no goodreasons. // He estado ansiosa y preocupada sin motivo alguno:

0 – No, not at all // No, en absolute1- Hardly, ever // Casi nada2 - Yes, sometimes // Sí, a veces3 - Yes, very often // Sí, muy a menudo
5. I have felt scared or panicky for no very good reason// He sentido miedo o panico sin motivo alguno:

3 – Yes, quite a lot // Si, bastante2 – Yes, sometimes // Sí, aveces1 – No, not much // No mucho0 – No, not at all // No, en absolute
6. Things have been getting on top of me.// Las cosas me oprimen o agobian:

3 – Yes, most of the time I haven't been able tocope at all // Si, Ia mayor parte del tiempo no hepodido sobrellevarlas2 – Yes, sometimes I haven't been coping as wellas usual // Si, a veces no he podido sobrellevarlasde la manera1 – No, most of the time I have coped quite will // No, la mayoria de las veces he podidosobrellevarlas bastante bien0 – No, I have been coping as well as everl // No, he podido sobrellevarlas tan biencomo lo hecho siempre
7. I have been so unhappy that I have had difficulty sleeping// Me he sentidotan infeliz, que lie tenido dificultadpara dormir:

3 – Yes, most of the time // Si, casi siempre2 – Yes, sometimes// Si, a veces1 – Not very often // No muy a menudo0 – No, not at all // No, en absolute
8. I have felt sad or miserable // Me he sentido triste y desgraciada:

3 – Yes, most of the time // Si, casi siempre2 – Yes, quite often// Si, bastante a menudo1 – Not very often // No muy a menudo0 – No, not at all // No, en absolute
9. I have been so unhappy that I have been crying// Me he sentido tan infeliz que he estado llorando:

3 – Yes, most of the time // Si, casi siempre2 – Yes, quite often// Si, bastante a menudo1 – Only occasionally // Ocasionalmente0 – No, not at all // No, en absolute
10. The thought of harming myself has occurred to me // H pensado en hacerme dafio:

3 – Yes, quite often // Si,bastante a menudo2 – Sometimes// A veces1 – Hardly ever // Casi nunca0 – Never // No,nunca
Score:
Childhood Lead Assessment Questionnaire/Cuestionario de evaluación infantil de riesgo por el Plomo

This form is SECURE and HIPAA compliant
1. Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?*

YES/SINoNot sure/ No se
2. Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?*

YES/SINoNot sure/No se
3. Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?*

Yes/SINoNot sure/No se
4. In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de 1978?*

YES/SINoNot sure/No se
5. Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?*

YES/SINoNot sure/No se
6. Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead from certain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais donde pudohaber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinas tradicionales o ceramica vidriada?*

YES/SINoNot sure/No se
7. Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation or repair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?). ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación o construciónde puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores de plomo, vidriode plomo, balas*

YES/SINoNot sure/No se
8. At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo?*

YES/SINoNot sure/No se
9. Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos los codigospostal de Chicago)*

YES/SINoNot sure/No se

Education / Educación*

	Yes / Si	No
15. Do you speak a language other than English at home? / ¿Hablas otro idioma además del inglés en casa?

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #1. What is your living situation today? (CHOOSE ONLY ONE ANSWER) // ¿Cuál es su situación de vivienda en la actualidad? (ELIJA SOLO UNA RESPUESTA)*

	Yes/Si	No
I have a steady place to live // Tengo un lugar estable para vivir.
I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future // Actualmente tengo un lugar para vivir pero me preocupa perderlo en el futuro.
I do not have a steady place to live (I am temporarily staying with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in a car, abandoned building, bus or train station, or in a park) // No tengo un lugar estable para vivir (me estoy quedando temporalmente con otras personas, en un hotel, en un refugio, vivo en la calle, en la playa, en un automóvil, un edificio abandonado, en una estación de autobuses o tren, o en un parque)

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #2. Think about the place you live. Do you have problems with any of the following? CHOOSE ALL THAT APPLY // Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas? MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN*

	Yes/Si	No
Pests such as bugs, ants, or mice / Plagas como insectos, hormigas o ratones
Mold / Mojo
Lead paint or pipes / pintura o tuberías con plomo
Lack of heat / falta de calor
Oven or stove not working / El horno o la estufa no funcionan
Smoke detectors missing or not working / Faltan detectores de humo o no funcionan
Water leaks / fugas de agua
None of the above / Ninguna de las anterlores

FOOD/ALIMENTO: Some people have made the following statements about their food situation. Please answer whether the statements were OFTEN, SOMETIMES, or NEVER true for you and your household in the last 12 months. // Algunas personas han declarado lo siguiente con respecto a su situación alimentaria. Responda si las declaraciones fueron verdaderas FRECUENTEMENTE, A VECES o NUNCA para usted y su familia en los últimos 12 meses.*

	Often True/ A menudo es cierto	Sometimes true/ A veces es cierto	Never true/ Nunca cierto
3. Within the past 12 months, are you worried that your food would run out before you got money to buy more. // En los últimos 12 meses, se preocupó porque su alimentación se acabaría antes de que tuviera dinero para comprar más.
4. Within the past 12 months, the food you bought just didn't last and you didn't have money to get more. // En los últimos 12 meses, los alimentos que compró no alcanzaron o no tuvo dinero para comprar más

TRANSPORTATION/TRANSPORTE*

	Yes / Si	No
In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments, meetings, work or from getting things needed for daily living? // ¿En los últimos 12 meses, la falta de un medio de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo u obtener cosas necesarias para la vida diaria?

UTILITIES/UTILIDADES*

	Yes / Si	No	Already shut off / Ya apagado
6. In the past 12 months has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home? // ¿En los últimos 12 meses la compañía de electricidad, gas, combustible o agua amenazó con cancelar los servicios en su hogar?

SAFETY: Because violence and abuse happens to a lot of people and affects their health we are asking the following questions. // SEGURIDAD: Estamos haciendo las siguientes preguntas dado que muchas personas sufren violencia o abuso y esto afecta su salud.*

	Never/ Nunca	Rarely/ Casi nunca	Sometimes/ A veces	Fairly often/ Bastante a menudo	Frequently/ Frecuentemente
7. How often does anyone, including family and friends, physically hurt you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluyendo su familia y amigos, la/lo lastiman físicamente?
8. How often does anyone, including family and friends, insult or talk down to you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo insulta o le habla con menosprecio?
9. How often does anyone, including family and friends, threaten you with harm? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo amenaza con lastimarla/o?
10. How often does anyone, including family and friends, scream or curse at you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, le grita o la/lo maldice?

ORAL HEALTH ASSESSMENT*

	Yes/Si	No
Does the child’s the mother or primary caregiver, have active tooth decay or dental caries in the past 12 months? ¿La madre o el cuidador principal del niño tiene caries o deterioro dental activo en los últimos 12 meses?
Does the child's mother or primary caregiver NOT have a dentist? La madre o el cuidador principal del nino NO tiene un dentista?
Does the child use bottle/sippy cup with fluid other than water? ¿El niño usa biberón o vaso de sorber con líquidos que no sean agua?
Does the child snack frequently? ¿El niño merienda con frecuencia?
Does your child have special health care needs? ¿Su hijo tiene necesidades especiales de salud?
Is your child Medicaid eligible? ¿Su hijo es elegible para Medicaid?
Does your child have teeth brushed twice daily? ¿Su hijo se cepilla los dientes dos veces al día?
Does your child have a dentist? ¿Su hijo tiene un dentista?
Does your child drink fluoridated water or take fluoride supplements? ¿Su hijo bebe agua fluorada o toma suplementos de fluoruro?
Did your child have Fluoride varnish done in the last 6 months? ¿Su hijo recibió aplicación de barniz de flúor en los últimos 6 meses?

Name of person filling form*

First NameLast Name
Relationship to patient*
Signature*

Clear
Should be Empty:

DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Childhood Lead Assessment Questionnaire/Cuestionario de evaluación infantil de riesgo por el Plomo