Form 2 - Stefan Niekrens

1
1. Was ist passiert?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Zu schnell gefahren
Rote Ampel überfahren
Zu nah aufgefahren
Handy am Steuer
Alkohol / Drogen beim Fahren
Unfall
2
Womit sind Sie gefahren?
Auto
Auto mit Anhänger
Motorrad
LKW
3
Wo waren Sie unterwegs?
Innerorts
Außerorts
4
Wie viel km/h waren Sie zu schnell?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Bis 10 km/h
11 - 15 km/h
16 - 20 km/h
21 - 25 km/h
26 - 30 km/h
31 - 40 km/h
41 - 50 km/h
51 - 60 km/h
61 - 70 km/h
5
Wie lange war die Ampel schon rot?
Weniger als 1 Sekunde
1 Sekunde oder länger
6
Wurden Personen gefährdet?
Ja
Nein
7
Kam es zu einem Unfall?
Ja
Nein
Nicht sicher
8
Wie schnell sind Sie gefahren?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Bis 80 km/h
81 - 100 km/h
101 - 130 km/h
Über 130 km/h
9
Wie viel Abstand hatten Sie zum vorausfahrenden Fahrzeug?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
5/10 des halben Tachowertes
4/10 des halben Tachowertes
3/10 des halben Tachowertes
2/10 des halben Tachowertes
1/10 des halben Tachowertes
10
Wurden Personen gefährdet?
Ja
Nein
11
Haben Sie etwas beschädigt?
Ja
Nein
12
Um welchen Verstoß handelt es sich?
Alkoholverstoß
Drogenverstoß
13
Welche Art der Messung wurde durchgeführt?
Atemalkoholmessung
Blutalkoholmessung
14
Wie hoch war der Alkoholgehalt?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Bis 0.25 mg/l
0.25 - 0.545 mg/l
Über 0.535 mg/l
15
Wie hoch war der Alkoholgehalt?
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Bis 0.5 Promille Blutalkohol
0.5 - 1.09 Promille Blutalkohol
Über 1.1 Promille Blutalkohol
16
Wie viele Alkoholverstöße liegen bereits vor?
Kein vorheriger Alkoholverstoß
Ein vorheriger Alkoholverstoß
Zwei oder mehr vorherige Alkoholverstöße
17
Sind Sie noch in der Probezeit?
Ja
Nein
18
Sind Sie angewiesen auf Ihren Führerschein?
Ja
Nein
19
Haben Sie bereits ein Schreiben erhalten?
Ja
Nein
20
Sind Sie rechtsschutzversichert?
Ja
Nein
21
Name der Rechtsschutzversicherung
22
Rechtsschutzversicherungsnummer(falls vorhanden)
23
Name
Vorname
Nachname
24
E-Mail
beispiel@beispiel.de
25
Telefonnummer
Vorwahl
Telefonnummer
26
Schreiben Sie eine Frage
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
27
Uploads des Bescheids
Dateien hierher ziehen
Wählen Sie Dateien für den Upload
Max. Dateigröße: 10.6MB
Cancelof
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Terms and Conditions* Dies ist ein Pflichtfeld.
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