To send specific information to a specific person for a specific for a specific time, when that release is not otherwise allowed by law. Use of this form does not provide the recipient with unlimited access to the Member’s information. The member named below should be the person signing this authorization and requesting the release of information. If the member is a minor, a parent or legal guardian must sign. If the member is unable to sign for any other reason, a legal representative must sign the authorization and submit the documentation to verify the authority to sign.

Para enviar información específica a una persona específica por un tiempo específico, cuando esa divulgación no está permitida por la ley. El uso de este formulario no proporciona al destinatario acceso ilimitado a la información del asegurado. El individuo nombrado a continuación debe ser la persona que firma esta autorización y solicita la divulgación de información. Si la persona asegurada es menor de edad, debe firmar un padre o tutor legal. Si el asegurado no puede firmar por cualquier otra razón, un representante legal debe firmar la autorización y presentar la documentación para verificar que tiene la autoridad para firmar.

As directed: Claims and medical information listed here (please describe in detail):

Name of person or entity to receive information: Aspire Behavioral Academy

Address 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA.

This authorization expires 1 year from today’s date (To be completed by member/representative, but not to exceed one year. If not specified, expiration is one year from the date of signature). It is completed at my own request and is not a condition of enrollment or benefits. I may revoke this authorization at any time by notifying your insurance in writing. I understand that a revocation will not apply to information already released while this authorization was in effect. I understand that once information has been released according to these instructions, your insurance will not be able to limit the recipient’s use or disclosure of the information, and privacy laws may no longer protect the information. I may receive a copy of this authorization and agree that a photocopy is as valid as the original.

Según lo indicado: Reclamos e información médica enumerados aquí (describa en detalle):

Nombre de la persona o entidad que recibirá la información: Aspire Behavioral Academy

Dirección: 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA.

Esta autorización vence en 1 año a partir de la fecha de hoy (Debe ser completada por el asegurado/representante, pero no debe exceder un año. Si no se especifica, el vencimiento es un año a partir de la fecha de la firma). Se completa a pedido mío y no es una condición para la inscripción o los beneficios. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a su seguro por escrito. Entiendo que una revocación no se aplicará a la información ya divulgada mientras esta autorización estuvo vigente. Entiendo que una vez que se haya divulgado la información de acuerdo con estas instrucciones, su seguro no podrá limitar el uso o la divulgación de la información por parte del destinatario, y es posible que las leyes de privacidad ya no protejan la información. Puedo recibir una copia de esta autorización y aceptar que una fotocopia es tan válida como el original.

To send specific information to a specific person for a specific for a specific time, when that release is not otherwise allowed by law. Use of this form does not provide the recipient with unlimited access to the Member’s information. The member named below should be the person signing this authorization and requesting the release of information. If the member is a minor, a parent or legal guardian must sign. If the member is unable to sign for any other reason, a legal representative must sign the authorization and submit the documentation to verify the authority to sign.

Para enviar información específica a una persona específica por un tiempo específico, cuando esa divulgación no está permitida por la ley. El uso de este formulario no proporciona al destinatario acceso ilimitado a la información del asegurado. El individuo nombrado a continuación debe ser la persona que firma esta autorización y solicita la divulgación de información. Si la persona asegurada es menor de edad, debe firmar un padre o tutor legal. Si el asegurado no puede firmar por cualquier otra razón, un representante legal debe firmar la autorización y presentar la documentación para verificar que tiene la autoridad para firmar.

As directed: Claims and medical information listed here (please describe in detail):

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Address 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA

This authorization expires 1 year from today’s date (To be completed by member/representative, but not to exceed one year. If not specified, expiration is one year from the date of signature). It is completed at my own request and is not a condition of enrollment or benefits. I may revoke this authorization at any time by notifying your insurance in writing. I understand that a revocation will not apply to information already released while this authorization was in effect. I understand that once information has been released according to these instructions, your insurance will not be able to limit the recipient’s use or disclosure of the information, and privacy laws may no longer protect the information. I may receive a copy of this authorization and agree that a photocopy is as valid as the original.

Según lo indicado: Reclamos e información médica enumerados aquí (describa en detalle):

Nombre de la persona o entidad que recibirá la información: Aspire Behavioral Academy

Dirección: 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA.

Esta autorización vence en 1 año a partir de la fecha de hoy (Debe ser completada por el asegurado/representante, pero no debe exceder un año. Si no se especifica, el vencimiento es un año a partir de la fecha de la firma). Se completa a pedido mío y no es una condición para la inscripción o los beneficios. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a su seguro por escrito. Entiendo que una revocación no se aplicará a la información ya divulgada mientras esta autorización estuvo vigente. Entiendo que una vez que se haya divulgado la información de acuerdo con estas instrucciones, su seguro no podrá limitar el uso o la divulgación de la información por parte del destinatario, y es posible que las leyes de privacidad ya no protejan la información. Puedo recibir una copia de esta autorización y aceptar que una fotocopia es tan válida como el original.

To send specific information to a specific person for a specific for a specific time, when that release is not otherwise allowed by law. Use of this form does not provide the recipient with unlimited access to the Member’s information. The member named below should be the person signing this authorization and requesting the release of information. If the member is a minor, a parent or legal guardian must sign. If the member is unable to sign for any other reason, a legal representative must sign the authorization and submit the documentation to verify the authority to sign.

Para enviar información específica a una persona específica por un tiempo específico, cuando esa divulgación no está permitida por la ley. El uso de este formulario no proporciona al destinatario acceso ilimitado a la información del asegurado. El individuo nombrado a continuación debe ser la persona que firma esta autorización y solicita la divulgación de información. Si la persona asegurada es menor de edad, debe firmar un padre o tutor legal. Si el asegurado no puede firmar por cualquier otra razón, un representante legal debe firmar la autorización y presentar la documentación para verificar que tiene la autoridad para firmar.

As directed: Claims and medical information listed here (please describe in detail):

Name of person or entity to receive information: Aspire Behavioral Academy

Address 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA

This authorization expires 1 year from today’s date (To be completed by member/representative, but not to exceed one year. If not specified, expiration is one year from the date of signature). It is completed at my own request and is not a condition of enrollment or benefits. I may revoke this authorization at any time by notifying your insurance in writing. I understand that a revocation will not apply to information already released while this authorization was in effect. I understand that once information has been released according to these instructions, your insurance will not be able to limit the recipient’s use or disclosure of the information, and privacy laws may no longer protect the information. I may receive a copy of this authorization and agree that a photocopy is as valid as the original.

Según lo indicado: Reclamos e información médica enumerados aquí (describa en detalle):

Nombre de la persona o entidad que recibirá la información: Aspire Behavioral Academy

Dirección: 140 Worcester Providence, Turnpike, Unit 4, Sutton, MA.

Esta autorización vence en 1 año a partir de la fecha de hoy (Debe ser completada por el asegurado/representante, pero no debe exceder un año. Si no se especifica, el vencimiento es un año a partir de la fecha de la firma). Se completa a pedido mío y no es una condición para la inscripción o los beneficios. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a su seguro por escrito. Entiendo que una revocación no se aplicará a la información ya divulgada mientras esta autorización estuvo vigente. Entiendo que una vez que se haya divulgado la información de acuerdo con estas instrucciones, su seguro no podrá limitar el uso o la divulgación de la información por parte del destinatario, y es posible que las leyes de privacidad ya no protejan la información. Puedo recibir una copia de esta autorización y aceptar que una fotocopia es tan válida como el original.

Health Insurance Billing Consent Form

 
I consent to necessary examination procedures and/or treatment for my child by Aspire Behavioral Academy staff.  

I authorize the release of any medical or other information necessary to process claims. I also request payment of benefits to Aspire Behavioral Academy, for services provided and claimed. 

H0031  U2 Assessment and case planning for home services by a BCBA.  
H0032  U2 Supervision for home services by a BCBA.
H2012  U2 Direct instruction by a BCBA –parent training for home services
H2019  U2 Direct instruction by a paraprofessional

I can request Aspire Behavioral Academy Billing Consent Form, and I have reviewed the different procedures

Formulario de consentimiento de facturación del seguro médico

Doy mi consentimiento para los procedimientos de exámenes y/o tratamientos necesarios para mi hijo/a por parte del personal de Aspire Behavioral Academy.

Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar la solicitud. También pido el pago de beneficios a Aspire Behavioral Academy, por los servicios proveídos y recibidos.

H0031 U2 Evaluación y planificación de casos para servicios a domicilio por un BCBA.
H0032 U2 Supervisión de servicios domiciliarios por un BCBA.
H2012 U2 Instrucción directa por un BCBA: capacitación de padres para servicios en el hogar
H2019 U2 Instrucción directa por un paraprofesional

Puedo solicitar el Formulario de Consentimiento de Facturación de Aspire Behavioral Academy, y he revisado los diferentes procedimientos

Permission for Telehealth Visits / Permiso para visitas de salud a distancia

What is telehealth? / ¿Qué es la salud a distancia?

Telehealth is a way to visit with healthcare providers, such as your doctor or nurse practitioner. You can talk to your provider from any place, including your home. You don’t go to a clinic or hospital. 

La telesalud es una forma virtual de hacer citas con su proveedor de atención médica, como su doctor o enfermera practicante. Usted puede hablar con su proveedor desde cualquier lugar, incluso desde su casa. No tiene que ir a una clínica u hospital.

How do I use telehealth? / ¿Cómo uso la telesalud?

You talk to your provider by phone, computer, or tablet. Sometimes, you use video so you and your provider can see each other.

Usted puede hablar con su proveedor por teléfono, computadora o tableta. A veces se pueden hacer video llamadas para que usted y su proveedor puedan verse.

How does telehealth help me? / ¿Cómo me ayuda la telesalud?

You don’t have to go to a clinic or hospital to see your provider. You won’t risk getting sick from other people. 

Usted no tiene que ir a una clínica u hospital para ver a su proveedor de salud. Asi usted no se corre el riesgo de enfermarse o contagiarse con otras personas.

Can telehealth be bad for me? / ¿La telesalud puede ser mala para mí?

You and your provider won’t be in the same room, so it may feel different than an office visit. Your provider may decide you still need an office visit. Technical problems may interrupt or stop your visit before you are done. 

Ya que usted y su proveedor no estarán en la misma habitación, puede parecer un poco diferente porque no va ser como una visita al consultorio. Su proveedor puede decidir que aún necesita una visita al consultorio. Los problemas técnicos pueden interrumpir o detener su visita antes de que termine.

Will my telehealth visit be private? / ¿Mi visita de telesalud será privada?

We use telehealth technology that is designed to protect your privacy. If you use the Internet for telehealth, use a network that is private and secure.  

Usamos tecnología de telesalud que está diseñada para proteger su privacidad. Si usa Internet para telesalud, use una red que sea privada y segura.

What if I try telehealth and don’t like it? / ¿Qué sucede si pruebo la telesalud y no me gusta?

You can stop using telehealth any time, even during a telehealth visit. If you decide you do not want to use telehealth again. Call us on (866) 613-2650 Contact us on our secure website www.autismbehavioralconsultants.com and say you want to stop. It will be as if you never signed this form.

Puede dejar de usar la telesalud en cualquier momento, incluso durante una visita de telesalud. Si decide que no desea volver a utilizar la telesalud, llámenos al (866) 613-2650 También puede comuncarse con nosotros en nuestro sitio web seguro www.autismbehavioralconsultants.com y diga que no desea continuar los servicios de salud a distancia. Será como si nunca hubiera firmado este formulario.

Do I have to sign this document? / ¿Tengo que firmar este documento?

No. Only sign this document if you want to use telehealth.

No. Firme este documento sólo si usted desea usar telesalud.

What does it mean if I sign this document? / ¿Qué significa si firmo este documento?

If you sign this document, you agree that:

We talked about the information in this document.
We answered all your questions.
You want a telehealth visit.

Si firma este documento, acepta que:

W Hablamos de la información en este documento.
Respondimos todas tus preguntas.
Y Quiere una visita de telesalud.

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

This notice describes how protected health information about a client may be used and disclosed and how the client can gain access to this information. Please review it carefully.

Aspire Behavioral Academy (ABA) understands that we collect private and/or potentially sensitive medical information about each client and/or the client’s family. We call this information "protected health information." This notice explains the client’s privacy rights and addresses how Aspire Behavioral Academy may use and disclose protected health information.

Aspire Behavioral Academy does not use or disclose protected health information unless permitted or required to do so by law. Aspire Behavioral Academy must adhere to laws aimed at securing the privacy of the client’s protected health information. These laws are known as the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) privacy rules. When we do use or disclose protected health information, we will make every reasonable effort to limit its use or the level of disclosure to the minimum we deem necessary to accomplish the intended purpose. Please note that the privacy provisions articulated in this notice do not apply to health information that does not identify the client or anyone else. For more information on Aspire Behavioral Academy privacy practices, or to receive another copy of this notice, please contact:

Aspire Behavioral Academy

C/o Legal Department

Aspire Behavioral Academy is required by law to follow the terms set forth in this notice. We reserve the right to change this notice. If we make a change in our privacy policies or procedures, we will provide the client with a new privacy notice either by mail or in person.

Protected Health Information

Protected health information is information about the client that relates to a past, present, or future mental health condition or treatment or payment for the treatment that can be used to identify the client. This includes any information, whether oral or recorded in any form, that is created or received by Aspire Behavioral Academy. This also includes electronic information and information in any other form or medium that could identify the client. Examples of information that can identify a client include, but are not limited to the following:

Client’s Name
Telephone Number
Address
Date of Birth
Social Security Number
Service Start/End Date
Diagnosis

Uses and Disclosures of Health Information for Treatment, Payment, and Health Care Operations

Aspire Behavioral Academy

HIPAA Privacy Practices

Acknowledgment and Receipt

I acknowledge that I have received a copy of Aspire Behavioral Academy Notice of Privacy Practices. I further acknowledge that I have reviewed and understand the information presented in this notice, including the appropriate contact information for the party I should contact in the event that I have any further questions, concerns, requests, or complaints regarding any of the covered subject matter.

PORTABILIDAD DEL SEGURO MÉDICO Y LEY DE RENDICIÓN DE CUENTAS (HIPAA)

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar la información médica protegida sobre un cliente y cómo el cliente puede obtener acceso a esta información. Por favor revíselo cuidadosamente.

Aspire Behavioral Academy (ABA) entiende que recopilamos información médica privada y/o potencialmente confidencial sobre cada cliente y/o la familia del cliente. Llamamos a esta información "información de salud protegida". Este aviso explica los derechos de privacidad del cliente y aborda cómo Aspire Behavioral Academy puede usar y divulgar información de salud protegida.

Aspire Behavioral Academy no utiliza ni divulga información médica protegida a menos que la ley lo permita o exija hacerlo. Aspire Behavioral Academy debe cumplir con las leyes destinadas a garantizar la privacidad de la información de salud protegida del cliente. Estas leyes se conocen como las reglas de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés). Cuando usamos o divulgamos información médica protegida, haremos todos los esfuerzos razonables para limitar su uso o el nivel de divulgación al mínimo que consideremos necesario para lograr el propósito previsto. Tenga en cuenta que las disposiciones de privacidad articuladas en este aviso no se aplican a la información de salud que no identifica al cliente ni a nadie más. Para obtener más información sobre las prácticas de privacidad de Aspire Behavioral Academy, o para recibir otra copia de este aviso, comuníquese con:

Aspire Behavioral Academy

C/o Legal Department

Aspire Behavioral Academy está obligado por ley a seguir los términos establecidos en este aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso. Si hacemos un cambio en nuestras políticas o procedimientos de privacidad, le proporcionaremos al cliente un nuevo aviso de privacidad ya sea por correo o en persona.

Información de Salud Protegida

La información de salud protegida es información sobre el cliente que se relaciona con una condición o tratamiento de salud mental pasado, presente o futuro o con el pago del tratamiento que puede usarse para identificar al cliente. Esto incluye cualquier información, ya sea oral o grabada en cualquier forma, creada o recibida por Aspire Behavioral Academy. Esto también incluye la información electrónica y la información en cualquier otra forma o medio que pueda identificar al cliente. Los ejemplos de información que pueden identificar a un cliente incluyen, entre otros, los siguientes:

Nombre del cliente
Número de teléfono
Dirección
Fecha de nacimiento
Número de seguro social
Fecha de inicio/finalización del servicio
Diagnóstico

Usos y divulgaciones de información de salud para tratamiento, pago y manejo de atención médica

Aspire Behavioral Academy

Prácticas de privacidad de HIPAA

Acuse de recibo y aceptación

Reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Aspire Behavioral Academy. Además, reconozco que he revisado y entiendo la información presentada en este documento, incluida la información precisa de la parte a la que debo contactar en caso de que tenga más preguntas, inquietudes, solicitudes o quejas con respecto a cualquiera de los temas cubiertos.

Consulting Agreement

 

Entered Between: Parent (Signatory) and Aspire Behavioral Academy LLC., a corporation organized under the laws of the Commonwealth of Massachusetts, 

1.          Consultant shall be responsible for:

Developing an ABA program, following protocols based on an ABA method and Consultant's assessment of the child's current abilities and skill levels; and recommending materials to be incorporated into the ABA program; and assisting Parents in recruiting therapists to administer the ABA program; and providing training to therapist candidates; and monitoring the ABA program, including chairing team meetings with therapists and Parents, analyzing statistical information kept on the ABA Program and advising Parents of modifications, enhancements, or other changes to the ABA program as dictated by the child's progress.

2.          Parents shall be responsible for:

Establishing a day-to-day therapy schedule with the therapists, ensuring all hours are utilized, missed hours are made up; and day-to-day management of the therapists; accommodations for the ABA program (e.g. therapy room etc.)

3. Parent and Consultant will set a specific schedule of hours or days on which the services provided by the Consultant will be performed.  All meetings, evaluations, and other services to be performed by the Consultant will be scheduled with the Parents at a mutually convenient time. Consultant makes every attempt to accommodate the schedules of parents. Parents are recommended to utilize 80% of their scheduled hours to allow the Consultant to effectively provide services.

THE SUCCESS OF ABA IS HIGHLY DEPENDENT UPON THE NATURAL ABILITIES OF THE CHILD, THE DEDICATION AND CONSISTENCY OF TREATMENT AND THE NUMBER OF HOURS UTILIZED BY THE PARENT.`

 

I/We consent that our child may participate in the

treatment offered by Aspire Behavioral Academy .

 

Contrato de consultoría

 

Acordado entre: Padre (Firmante) y Aspire Behavioral Academy LLC., una corporación organizada bajo las leyes de la Mancomunidad de Massachusetts,

1.          El consultor será responsable de:

Desarrollar un programa ABA, siguiendo protocolos basados en un método ABA y la evaluación del Consultor de las habilidades y destrezas actuales del niño; recomendar materiales para ser incorporados al programa ABA; ayudar a los padres a reclutar terapeutas para administrar el programa ABA; brindar capacitación a los candidatos a terapeutas; monitorear el programa ABA, incluida la presidencia de reuniones del equipo con terapeutas y padres, analizar la información estadística mantenida en el programa ABA y asesorar a los padres sobre modificaciones, mejoras u otros cambios en el programa ABA según lo dicte el progreso del niño.

2.          Los padres serán responsables de:

Establecer un horario de terapia diario con los terapeutas, asegurando que se utilicen todas las horas, que se recuperen las horas perdidas; y gestión del día a día de los terapeutas; lugar para el programa ABA (por ejemplo, sala de terapia, etc.)

3. El Padre y el Consultor establecerán un horario específico de horas o días en los que se realizarán los servicios proporcionados por el Consultor. Todas las reuniones, evaluaciones y otros servicios que deba realizar el Consultor se programarán con los Padres en un momento conveniente para ambas partes. El consultor hace todo lo posible para adaptarse a los horarios de los padres. Se recomienda a los padres que utilicen el 80% de sus horas programadas para permitir que el consultor brinde servicios de manera efectiva.

EL ÉXITO DE ABA DEPENDE ALTAMENTE DE LAS HABILIDADES NATURALES DEL NIÑO, LA DEDICACIÓN Y CONSISTENCIA DEL TRATAMIENTO Y EL NÚMERO DE HORAS UTILIZADAS POR EL PADRE.

 

Yo/nosotros damos nuestro consentimiento para que nuestro hijo pueda participar en el

tratamiento ofrecido por Aspire Behavioral Academy.