Session 3 Parenting Class

Hispanic Alliance GA
CLASE DE PATERNALIDAD POSITIVA
Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date
Nombre de Padre: *
Nombre de Madre:*
Quien lo refirio?*

No.DFCS (Division of Family and Children Services)el departamento de policiaUn AmigoVi el volanteHispanic Alliance GA
Razón por la que fue referido?
Nombre de trabajador social:
Numero de trabajador social:
Please enter a valid phone number.
Suba cualquier documento que su trabajador social pueda necesitar que firme:

Cancelof
Tiene custodia de sus hijos o están viviendo con alguien mas?
Información del Padre:
DIRECCIÓN:*
Fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
Date
Generó*
Edad: *
Teléfono móvil: *
Dirección de correo electrónico: *
example@example.com
¿Asiste usted regularmente a una sinagoga de la iglesia u otra institución religiosa? Si es así, especifique:
¿Cuál es tu ocupación actual?
Información del Madre:
DIRECCIÓN:*
Fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
Date
Generó*
Edad: *
Teléfono móvil: *
Dirección de correo electrónico: *
example@example.com
¿Asiste usted regularmente a una sinagoga de la iglesia u otra institución religiosa? Si es así, especifique:*
¿Cuál es tu ocupación actual?*
INFORMACIÓN DE INGRESOS
Fuentes de ingresos (seleccione todas las que correspondan)*

Empleo a tiempo completoEmpleo a tiempo parcial, temporal o estacionalTANFManutención de los hijos (padre sin custodia)Otros ingresos como pensión alimenticia, intereses o dividendos, etc.SSI - Ingreso de seguridad suplementarioSS - Beneficios del Seguro SocialSeguro privado de invalidezVA - Administración de VeteranosBeneficios de desempleoCupones de alimentosWICCompensación laboralJubilación/PensiónSubsidio relativo
Ingresos estimados de todas las fuentes:*
INFORMACIÓN RELACIONADA PARA EL PADRE:
Estado civil actual: *
Si están comprometidos, casados, separados, divorciados o viudos, ¿por cuánto tiempo?*
Nombre de los cónyuges:*
Edad de los cónyuges: *
¿Su cónyuge le apoya cuando busca asesoramiento?*
Número de matrimonios anteriores para usted:*
INFORMACIÓN RELACIONADA PARA LA MADRE:
Estado civil actual: *
Si están comprometidos, casados, separados, divorciados o viudos, ¿por cuánto tiempo?*
Nombre de los cónyuges:*
Edad de los cónyuges: *
¿Su cónyuge le apoya cuando busca asesoramiento?*
Número de matrimonios anteriores para usted:*
Por favor, indique a sus hijos (incluidos hijastros, adoptados, adoptivos) a continuación:Sexo y edad (o año de muerte), relación con usted, ¿con quién vive el niño?*
Ejemplo: Emily Perez, Mujer, 14 años, hija, vive con su papá.
¿Quién más vive con usted?*
HISTORIAL DE CONSEJERÍA:
Si usted o su hijo han recibido previamente asesoramiento, tratamiento psiquiátrico, tratamiento por abuso de sustancias o atención residencial o hospitalaria, indique los nombres de las terapias o programas. Utilice la espalda, si es necesario. Nombre o programa del terapeuta Problema principal:*
Ejemplo: Dra. Julia Cruz, depression, 08/10/2020-02/03/2024
¿Alguien de su familia ha sido tratado u hospitalizado alguna vez por abuso de sustancias, problemas de salud mental o afecciones psiquiátricas?*
En caso afirmativo, describa*
¿Algún miembro de la familia ha intentado o cometido suicidio alguna vez?*
En caso afirmativo, ¿quién y cuándo?*
Ejemplo: Mi hermana Samantha en 2010
HISTORIA MÉDICA:
Enumere cualquier afección, enfermedad, tratamiento o cirugía que pueda ser relevante para el motivo por el que busca asesoramiento:*
¿Está usted o su(s) hijo(s) recibiendo actualmente algún tratamiento médico?*
En caso afirmativo, describa*
Enumere cualquier afección, enfermedad, tratamiento o cirugía que pueda ser relevante para el motivo por el que busca asesoramiento:*
¿Está tomando estos medicamentos según las recomendaciones del médico?*
Fecha y resultado del último examen físico suyo o de su hijo:*
TEMAS Y METAS ACTUALES:
Describa sus objetivos generales como padre:¿Cuándo fue la última vez que te sentiste bien con tu crianza y/o relación?¿Cuáles son sus mayores desafíos como padre?*
¿Cuál considera usted que es la responsabilidad más importante de un padre?*
¿Qué preguntas le gustaría que su asesor para padres aborde?*
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En usted mismo*

Estrésansiedadpánicodepresiónproblemas matrimonialesfatiga (falta de energía)pérdida de apetito/comer demasiadosoledadbaja autoestima
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En su(s) hijo(s)*

Desobedienciafalta de respetopeleas entre hermanosdepresiónfalta de voluntad para hacer las tareas del hogarfalta de atenciónrabietasproblemas con las tareasmalas calificacionesproblemas para orinar/defecarproblemas alimentariosdeshonestidadproblemas con los amigosproblemas de disciplina en la escuela,busca atención negativamiedo
Marque cualquiera de los siguientes síntomas o problemas que éste experimentando actualmente o que haya experimentado recientemente: En su hogar*

Enojocomportamiento agresivoabuso físicoabuso emocionalrabuso verbalabuso sexualproblemas sexualesproblemas legalestensión extremaestrés laboral/pérdida del empleoabuso de alcoholmuerte recientecomportamiento impulsivocomportamiento controladoraislamiento
Seleccione uno en la escala a continuación para mostrar cuán angustioso(s) es su(s) problema(s).*

Mínimamente angustiadoModeradamente angustiadoExtremadamente angustiado
¿Está experimentando actualmente pensamientos suicidas?*

SiNo
¿Ha experimentado pensamientos suicidas en el pasado?*

SiNo
¿Ha intentado suicidarse en el pasado?*

SiNo
¿Está experimentando actualmente algún pensamiento violento/homicidio?*

SiNo
¿Qué espera obtener de esta experiencia de coaching?*
Should be Empty:

CLASE DE PATERNALIDAD POSITIVA

Información del Padre:

Información del Madre:

INFORMACIÓN DE INGRESOS

INFORMACIÓN RELACIONADA PARA EL PADRE:

INFORMACIÓN RELACIONADA PARA LA MADRE:

HISTORIAL DE CONSEJERÍA:

HISTORIA MÉDICA:

TEMAS Y METAS ACTUALES: