Formulaire d'initiative 2024-2028
Nom de l'initiative
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Identification de l'organisme porteur
Nom de la personne responsable
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Prénom
Nom de famille
Nom de l'organisation
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Adresse complète
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Courriel de la personne responsable
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Territoire d'intervention
Cochez le territoire concerné.
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Kamouraska
Rimouski-Neigette
Rivière-du-Loup
La Matanie
Les Basques
La Mitis
Témiscouata
La Matapédia
Régional
Priorités d'intervention
À quelle priorité identifiée dans votre territoire correspond votre initiative?
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Augmentation des inégalités
Santé globale
Diversité et inclusion
Enjeux sociaux émergents
Présentation de l'initiative
Est-ce qu'il s'agit d'une nouvelle initiative?
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Oui
Non
Votre initiative agit :
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en prévention de la pauvreté
en prévention de l'exclusion sociale
en atténuation de la pauvreté
en atténuation de l'exclusion sociale
Décrivez votre initiative :
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Transformation souhaitée
Par cette initiative, vous souhaitez agir sur quel(s) besoin(s) des personnes en situation de pauvreté et d’exclusion sociale?
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Quelles sont les actions qui seront réalisées pour atteindre la transformation souhaitée?
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Présentez votre échéancier des étapes de réalisation :
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De quelle façon l'action sera déployée de manière collective?
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Échange d'informations entre partenaires
Cocréation des activités avec des partenaires
Partage d'expertise avec d’autres organisations
Partage des ressources humaines avec d’autres organisations
Partage de ressources matérielles avec d’autres organisations
Partage de ressources financières avec d’autres organisations
Aucun aspect collectif
Autre
Précisez votre réponse (précision sur les collaborations, nom des organismes partenaires, ou pourquoi il n'y a pas d'aspect collectif etc.):
Quelles sont les populations ciblées?
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Petite enfance (0-5 ans)
Enfance (6-12 ans)
Jeunesse (12-17 ans)
Jeunes adultes (18-35 ans)
Adultes
Personnes aînées
Parents
Intervenant·es
Décisionnaires
Hommes cisgenres
Femmes cisgenres
Personnes trans, non-binaires, bispirituelles
Personnes non hétérosexuelles
Personnes issues de l'immigration
Personnes racisées
Personnes issues des premières nations, Inuits et Métis
Personnes en situation de handicap
Autre groupe
Précisez votre réponse si vous avez coché autre groupe.
Décrivez les moyens déployés pour rejoindre les populations ciblées :
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Enjeux relatifs à l'analyse différenciée selon les sexes (ADS+)
Les besoins auxquels tente de répondre votre initiative sont-ils les mêmes pour les femmes et les personnes opprimées sur la base de leur genre que pour les hommes cisgenre?
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Ils sont les mêmes.
Ils sont différents.
Expliquez votre réponse.
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L’impact de votre initiative est-il le même pour les femmes et les personnes opprimées sur la base de leur genre que pour les hommes?
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Il est le même.
Il est différent.
Expliquez votre réponse.
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Est-ce que votre initiative touche des personnes qui vivent des discriminations cumulatives?
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Oui
Non
Expliquez votre réponse. (Par exemple, femme ET immigrante, personne non-binaire ET en situation de handicap, jeune ET de milieu rural.)
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Quels impacts aura votre initiative sur ces personnes vivant davantage d'exclusion sociale?
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Quelles sont les municipalité et territoires ciblées par l'initiative?
Kamouraska
Mont-Carmel
Saint-Bruno-de-Kamouraska
Saint-Pascal
Sainte-Hélène-de-Kamouraska
Saint-Joseph-de-Kamouraska
Saint-Alexandre-de-Kamouraska
Saint-André-de-Kamouraska
Saint-Germain-de-Kamouraska
Kamouraska
Saint-Denis-De La Bouteillerie
Rivière-Ouelle
Saint-Pacôme
Saint-Gabriel-Lalemant
Saint-Onésime-d'Ixworth
La Pocatière
Sainte-Anne-de-la-Pocatière
Saint-Philippe-de-Néri
Durée de l'initiative :
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An 1 ( 1er avril 2025 au 31 mars 2026)
An 2 (1er avril 2026 au 31 mars 2027)
An 3 (1er avril 2027 au 31 mars 2028)
An 4 (1er avril au 31 décembre 2028)
Montant demandé au FQIS :
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Participation citoyenne
Expliquez à quel niveau les personnes citoyennes seront impliquées dans votre initiative et comment vous allez procéder pour y parvenir.
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Ne s'applique pas
Informer, sensibiliser
Consulter
Discuter
Engager, négocier
Codécider
Expliquez votre réponse
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Déposer votre fichier des prévisions budgétaires ici. Pour ce faire, téléchargez le fichier Excel suivant: https://www.crdbsl.org/images/Upload/alliance_pour_la_solidarite/2024-2029/previsions_budgetaires_et_reddition_nom_de_linitiative-vf.xlsx Une fois celui-ci complété, glissez-le dans le rectangle ci-bas.
*
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Il est obligatoire d'utiliser le fichier proposé ci-haut.
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Signature ou prénom et nom de la personne qui a complété ce formulaire :
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Jour
Année
Date
Si vous avez des questions, n'hésitez pas à joindre la ressource en développement social de votre territoire au https://www.crdbsl.org/ressources-en-developpement-social-des-mrc.html. Si vous rencontrez un problème technique avec le formulaire, veuillez communiquer avec notre équipe à l'adresse suivante : alliancesolidarite@crdbsl.org
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