Demande de premier rdv - Nouveau patient

Demande de premier rdv - Nouveau patient

Cabinet Dentaire La Bastide
Bonjour,

Nous vous remercions pour l’intérêt que vous portez à notre cabinet dentaire. Votre bien-être et votre santé bucco-dentaire sont au cœur de nos priorités.

Un contexte local sous tension :
Notre cabinet est situé dans une zone fortement sous-dotée en professionnels de santé, ce qui entraîne une augmentation importante des demandes de premiers rendez-vous. Cette situation ne nous permet malheureusement pas de répondre favorablement à toutes les sollicitations.

À quoi sert ce formulaire ?
Ce formulaire a pour but de recueillir les informations nécessaires pour analyser votre demande. Il ne garantit pas l’obtention d’un rendez-vous, et nous ne serons pas en mesure de recontacter chaque personne. Nous vous conseillons donc de poursuivre vos démarches parallèlement auprès d’autres structures.

Nous vous remercions pour votre compréhension et votre confiance

L’équipe du Cabinet Dentaire La Bastide
1. Comment avez-vous connu notre cabinet ?*

Recommandé par un patientRecommandé par un professionnel de santéInternet (Google, réseaux sociaux...)Bouche à oreillesAutre
Merci d'indiquer le nom de la personne ou du professionnel (si connu)*
2. Quelles sont vos attentes ou votre besoin principal ?*

Soins dentaires courants (caries)DétartrageDouleursAméliorer l'apparence de mon sourireAvoir un nouveau praticienRemplacer une ou plusieurs dents manquantesAligner mes dents / orthodontieSoigner mes gencivesJe ne sais pas encoreAutre
Merci de préciser pour votre projet de remplacement d'une ou plusieurs dents :*

ImplantAppareil amovibleBridge (pont prothétique)
3. Avez-vous déjà un suivi dentaire ? Un dentiste habituel ?*

OuiNon
Merci d'indiquer le nom de votre dentiste :*
Date de votre dernière consultation dentaire :*

Moins de 6 moisEntre 6 mois et 1 anPlus d'un anEntre 5 et 10 ans
Pourquoi ?*
4. Vos priorités dans votre prise en charge ?*

Être écouté et rassuréAvoir des explications claires sur les soinsLa gestion de la douleurUne prise en charge rapideLa gestion du stress / de l'anxiétéDes solutions esthétiquesDes soins durables / de qualitéAutre
5. Quelques questions pour mieux vous connaître
Ressentez-vous actuellement une douleur ou une gêne dans votre bouche ?*

NonOui
Pouvez-vous nous en dire plus ?*
Avez-vous perdu une ou plusieurs dents de façon gênante ?*

NonOui
Si oui, les avez-vous remplacé ?*

Oui par un appareil amovibleOui par un bridge (un pont prothétique)Oui par un implantNon pas encore...
Lesquelles et souhaitez-vous les remplacer ?
Vos gencives saignent-elles ou certaines dents bougent-elles ?*

NonOui
Pouvez-vous préciser depuis quand ?*
Avez-vous des difficultés à manger certains aliments ?*

NonOui
Lesquels ?*
Souhaitez-vous améliorer l'esthétique de votre sourire ?*

NonOui
Qu'aimeriez-vous changer ?*
Souhaitez-vous une prise en charge globale ou préférez-vous traiter un besoin précis ?*

Besoin précisPrise en charge globale
Si besoin précis, lequel ?*
6. Vos coordonnées
Prénom et Nom*

PrénomNom de famille
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email*
exemple@exemple.com
Consentement RGPD

En validant ce formulaire, j'autorise le cabinet dentaire La Bastide à utiliser ces informations uniquement dans le cadre de la préparation de mon rendez-vous. (Consultez notre politique de confidentialité sur www.cabinetdentairelabastide.fr)
Score total
Merci pour votre demande. Veuillez noter que l’envoi de ce formulaire ne garantit pas l’obtention d’un rendez-vous. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais si nous sommes en mesure de vous proposer une prise en charge adaptée.

En cas d’urgence les dimanches et jours fériés :
Permanence dentiste de garde de 9h à 13h au 04.90.31.43.43
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5. Quelques questions pour mieux vous connaître

6. Vos coordonnées

Consentement RGPD