Demande de premier rdv - Nouveau patient

  • Demande de premier rdv - Nouveau patient

    Cabinet Dentaire La Bastide

  • Bonjour,

    Nous vous remercions pour l’intérêt que vous portez à notre cabinet dentaire. Votre bien-être et votre santé bucco-dentaire sont au cœur de nos priorités.

    Un contexte local sous tension :
    Notre cabinet est situé dans une zone fortement sous-dotée en professionnels de santé, ce qui entraîne une augmentation importante des demandes de premiers rendez-vous. Cette situation ne nous permet malheureusement pas de répondre favorablement à toutes les sollicitations.

    À quoi sert ce formulaire ?
    Ce formulaire a pour but de recueillir les informations nécessaires pour analyser votre demande. Il ne garantit pas l’obtention d’un rendez-vous, et nous ne serons pas en mesure de recontacter chaque personne. Nous vous conseillons donc de poursuivre vos démarches parallèlement auprès d’autres structures.

    Nous vous remercions pour votre compréhension et votre confiance

    L’équipe du Cabinet Dentaire La Bastide

  • 1. Comment avez-vous connu notre cabinet ?*
  • 2. Quelles sont vos attentes ou votre besoin principal ?*
  • Merci de préciser pour votre projet de remplacement d'une ou plusieurs dents :*
  • 3. Avez-vous déjà un suivi dentaire ? Un dentiste habituel ?*
  • Date de votre dernière consultation dentaire :*
  • 4. Vos priorités dans votre prise en charge ?*

  • 5. Quelques questions pour mieux vous connaître

  • Ressentez-vous actuellement une douleur ou une gêne dans votre bouche ?*
  • Avez-vous perdu une ou plusieurs dents de façon gênante ?*
  • Si oui, les avez-vous remplacé ?*
  • Vos gencives saignent-elles ou certaines dents bougent-elles ?*
  • Avez-vous des difficultés à manger certains aliments ?*
  • Souhaitez-vous améliorer l'esthétique de votre sourire ?*
  • Souhaitez-vous une prise en charge globale ou préférez-vous traiter un besoin précis ?*

  • 6. Vos coordonnées

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  • Format: 00 00 00 00 00.

  • Consentement RGPD

    En validant ce formulaire, j'autorise le cabinet dentaire La Bastide à utiliser ces informations uniquement dans le cadre de la préparation de mon rendez-vous. (Consultez notre politique de confidentialité sur www.cabinetdentairelabastide.fr)

  • Merci pour votre demande. Veuillez noter que l’envoi de ce formulaire ne garantit pas l’obtention d’un rendez-vous. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais si nous sommes en mesure de vous proposer une prise en charge adaptée.

    En cas d’urgence les dimanches et jours fériés :
    Permanence dentiste de garde de 9h à 13h au 04.90.31.43.43

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