Modulo di iscrizione
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Dati dei Genitore/Tutore
Cognome e Nome del Genitore / Tutore 1
*
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza Genitore / Tutore 1
*
Via/Piazza
Numero Civico
Città
CAP
Codice Fiscale
Numero di telefono Genitore / Tutore 1
*
-
prefisso
Numero di telefono
E-mail Genitore Tutore 1
*
example@example.com
Cognome e Nome Genitore / Tutore 2
*
Nome
Cognome
Codice Fiscale Genitore / Tutore 2
*
Via/Piazza
Numero Civico
Città
CAP
Codice Fiscale
Numero di telefono Genitore / Tutore 2
*
-
prefisso
Numero di telefono
E-mail Genitore / Tutore 2
*
example@example.com
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Dati del Minore
Cognome e Nome del Minore
*
Cognome
Nome
Eventuale secondo Nome
CODICE FISCALE DEL MINORE
*
codice fiscale del Minore (16 caratteri alfanumerici)
Indirizzo di residenza del Minore
*
Via/Piazza
Numero Civico
Città
CAP
Codice Fiscale
Data di Nascita del Minore
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Comune di nascita del Minore
*
Data di Nascita
Comune di Nascita
Provincia
Nazione
Codice Fiscale
Frequentante
*
Scuola
Classe
città
Codice Fiscale
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Iscrizione SETTIMANA 1 - da 7 a 11 luglio 2025
scegliere un'opzione
Chiedo SOLO GIORNATA - CENTRO ESTIVO (9.00 - 14.00) settimana 1
85.00€ - dal 7 al 11 luglio
Chiedo servizio PRE + GIORNATA (7.30-14.00) settimana 1
104,00€ - dal 7 al 11 luglio
Chiedo GIORNATA + POST (9.00 - 16.30) settimana 1
127,00€ - dal 7 al 11 luglio
Chiedo PRE + GIORNATA + POST (7.30 - 16.30) settimana 1
146,00€ - dal 7 al 11 luglio
Iscrizione SETTIMANA 2 - da 14 a 18 luglio 2025
scegliere un'opzione
Chiedo SOLO GIORNATA - CENTRO ESTIVO (9.00 - 14.00) settimana 2
85,00€ - dal 14 al 18 luglio
Chiedo servizio PRE + GIORNATA (7.30-14.00) settimana 2
104,00€ - dal 14 al 18 luglio
Chiedo GIORNATA + POST (9.00 - 16.30) settimana 2
127,00€ - dal 14 al 18 luglio
Chiedo PRE + GIORNATA + POST (7.30 - 16.30) settimana 2
146,00€ - dal 14 al 18 luglio
Iscrizione SETTIMANA 3 - da 21 a 25 luglio 2025
scegliere un'opzione
Chiedo SOLO GIORNATA - CENTRO ESTIVO (9.00 - 14.00) settimana 3
85,00€ - dal 21 al 25 luglio
Chiedo servizio PRE + GIORNATA (7.30-14.00) settimana 3
104,00€ - dal 21 al 25 luglio
Chiedo GIORNATA + POST (9.00 - 16.30) settimana 3
127,00€ - dal 21 al 25 luglio
Chiedo PRE + GIORNATA + POST (7.30 - 16.30) settimana 3
146,00€ - dal 21 al 25 luglio
Iscrizione SETTIMANA 4 - da 28 luglio a 1 agosto 2025
scegliere un'opzione
Chiedo SOLO GIORNATA - CENTRO ESTIVO (9.00 - 14.00) settimana 4
85,00€ - dal 28 luglio 1 agosto
Chiedo servizio PRE + GIORNATA (7.30-14.00) settimana 4
104,00€ - dal 28 luglio 1 agosto
Chiedo GIORNATA + POST (9.00 - 16.30) settimana 4
127,00€ - dal 28 luglio 1 agosto
Chiedo PRE + GIORNATA + POST (7.30 - 16.30) settimana 4
146,00€ - dal 28 luglio 1 agosto
Informazioni Sanitarie
Mi* figli*
NON presenta problemi cronici di salute, allergie ad alimenti o sostanze presenti negli oggetti
Presenta cronici di salute, allergie ad alimenti o sostanze presenti negli oggetti
Specificare
Inserire patologie, allergie o problemi cronici di salute
Mi* figli*
NON ha certificazioni di Diagnosi Funzionali
Ha certificazioni di Diagnosi Funzionali
Specificare
Autorizzazioni
Data la minore età di mi* figli*
NON autorizzo mio/a figlio/a a svolgere le uscite a piedi sul territorio
autorizzo mio/a figlio/a a svolgere le uscite a piedi sul territorio
Deleghe
In caso di assenza di un genitore, delego al ritiro di mi* figli*
Nome e Cognome Delegato 1
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Codice Fiscale
*
Nome e Cognome Delegato 2
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Codice Fiscale
*
Nome e Cognome Delegato 3
Nome
Cognome
Numero di Telefono
-
Prefisso
Numero di Telefono
Codice Fiscale
In caso di Emergenza, contattare:
Nome
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Nome
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Nome
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
-
Prefisso
Numero di Telefono
Informativa sul trattamento di dati personali e particolari
*
AUTORIZZO INOLTRE ELABORANDO COOPERATIVA SOCIALE A R.L. DI BUSTO A. (VA) AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DI MI* FIGLI*, LIMITATAMENTE A QUANTO CONCERNE I SEGUENTI DATI OBBLIGATORI: Cognome e nome, Luogo e data di nascita, Residenza,contatto telefonico e/o mail E AL TRATTAMENTO DELL’IMMAGINE e DEI DATI SENSIBILI DI MI* FIGLI*, ESCLUSIVAMENTE PER LE ATTIVITÁ EDUCATIVE SVOLTE ALL’INTERNO DEL PROGETTO, AI SENSI DEL d.lgs. 30/06/2003 n°196. PER MAGGIORI DETTAGLI SI RIMANDA ALL'INFORMATIVA COMPLETA, CONSULTABILE SUL SITO www.elaborando.it – LADDOVE NON FOSSE POSSIBILE ACCEDERE AL SITO LASTESSA É CONSERVATA PRESSO IL SERVIZIO.
Punto 1 lettera f) Acconsento all'invio di comunicazioni e di materiale informativo via mail o via Whatsapp all'indirizzo di posta fornito dall'interessato
*
Si
No
Punto 1 lettera g) Acconsento all'utilizzo di immagini o video di mi* figli* per finalità educative e di documentazione (pubblicazioni, social, sito)
*
Si
No
*
Per presa visione e accettazione della presente informativa e consenso al trattamento dei dati personali e particolari
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Dichiarazioni Finali
*
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, di essere soggetto a quanto previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000. Inoltre qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese di decadere dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere art. 75 DPR 445/2000
*
Il sottoscritto dichiara di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Ente Gestore qualsiasi variazione intervenga nei dati dichiarati nella presente domanda
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Il dichiarante garantisce la veridicità di tutto quanto sopra dichiarato e manleva i gestori e gli organizzatori del servizio CRE e tutti i suoi addetti da qualsiasi onere e conseguenza dannosa derivante dalla falsità delle suddette dichiarazioni
Firma di entrambi i genitori
In caso di firma di un solo genitore, il dichiarante è consapevole di esprimere anche la volontà dell’altro genitore che esercita la responsabilità genitoriale – consapevole delle conseguenzeamministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti averità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di aver effettuato la scelta inosservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agliarticoli 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono ilconsenso di entrambi i genitori.
*
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