FORMULAIRE DE DÉLÉGATION TUTEUR
JE SOUSSIGNÉ(E) :
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Prénom et NOM de représentant légal
Email
*
Titulaire de la licence Concurrent Tuteur numéro :
*
Numéro de licence
Né(e) le
*
/
Jour
/
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
à
*
Ville de naissance
Nationalité :
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Retour
Suivant
REPRÉSENTANT LÉGAL DE :
*
Prénom et NOM du mineur
Licencié à la FFSA sous le numéro
*
Numéro de licence du mineur
Donne le pouvoir à :
*
Prénom et NOM du mandataire
Titulaire de la licence Concurrent Conducteur ou Concurrent Tuteur numéro :
*
Numéro de licence du mandataire
Adresse du mandataire
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Désigné(e) en qualité de mandataire spécial, aux fins de me représenter en qualité de concurrent tuteur de :
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Prénom et NOM du mineur
Pour :
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L'ensemble des épreuves de l'année disputées par le conducteur
Une épreuve disputée par le conducteur
Championnat(s) / Trophée(s) :
*
Épreuve :
*
Date de l'épreuve
*
/
Jour
/
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Retour
Suivant
Fait à :
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Date
*
/
Jour
/
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Signature du représentant légal
*
Signature du mandataire
*
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