• Informazioni per la partecipazione
    Prima di prendere una decisione in merito alla partecipazione, è essenziale che Lei sia adeguatamente informata/o al fine di aderire in modo consapevole e responsabile.
    Con la compilazione del questionario, Lei attesta quanto segue:
    - È consapevole del diritto di ritirarsi in qualsiasi momento, senza obbligo alcuno, interrompendo la compilazione del questionario.
    - È consapevole che la partecipazione è del tutto volontaria e libera.
    - È a conoscenza che i dati raccolti, assolutamente anonimi, saranno utilizzati in modo aggregato per scopi di divulgazione, ma resteranno strettamente riservati nel rispetto della normativa vigente e successive modifiche ed integrazioni.
    Le Sue risposte saranno trattate con la massima riservatezza e anonimato, nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.lgs. 101/2018. Non le saranno richiesti dati inerenti alla sua identità e le risposte  fornite non saranno riconducibili  in nessun modo a Lei.

  • DATI GENERALI SULL'INCONTINENZA

  • Oppure
  • oppure orientativamente da:
  • Indicare tipologia di incontinenza*
  • Come si presenta la sua incontinenza?*
  • Gli episodi di incontinenza quando si manifestano?*
  • All'esordio della sua incontinenza a chi si è rivolto?*

  • Analisi della problematica

  • A parte i miei familiari nessuno è a conoscenza della mia incontinenza (medico, parenti,amici).*
    Rows
  • I piaceri della vita sono ridotti a causa della miaIncontinenza. In quali aree e con quale intensità e peso?*
    Rows
  • Quanto la sua incontinenza è da ostacolo al suo lavoro?*
    Rows
  • I problemi di incontinenza mi impediscono di vestire come vorrei*
    Rows
  • Frequentemente mi sento imbarazzato a causa di questo disturbo*
    Rows
  • Invecchiare mi spaventa e mi mette ansia perché penso che lasituazione possa peggiorare*
    Rows
  • L'incontinenza è diventata un pensiero fisso*
    Rows
  • Quanto accetto la mia incontinenza?*
    Rows
  • Mi sento indifesa/o a causa dei miei problemi di incontinenza*
    Rows

  • Ausili, Qualità e Gestione

  • Cos'è per Lei la definizione di "qualità" di un ausilio?*
    Rows
  • Vorrei che gli ausili mi arrivassero (indicare preferenza per ogni modalità di fornitura):*
    Rows
  • Quanti ausili per assorbenza utilizza in media nelle 24 ore?*
  • Acquista in autonomia ausilii per assorbenza oltre a quelli erogati dal servizio regionale?*
  • Quanto spende ogni mese per ulteriori ausilii per assorbenza?*
  • Ha cercato soluzioni alternative all'ausilio che utilizza?*
    Rows
  • Dove smaltisce i presidi per assorbenza?*

  • Bisogni

  • A causa dei miei problemi di incontinenza avrei bisogno di:*
    Rows

  • Percorsi riabilitativi

  • E' stata correttamente diagnosticata la causa della sua incontinenza?*
  • Dopo la diagnosi e la presa in carico da parte dei sanitari del suoproblema come vorrebbe essere seguito?*
    Rows
  • Conosce percorsi riabilitativi che possano risolvereil suo problema?*
  • Ha mai seguito attività riabilitative?*
  • Ha completato il ciclo?*
  • Vorrebbe seguire altri percorsi?*

  • Area riservata ai portatori di stomia

  • Tipo di stomia
  • Sa a chi rivolgersi in caso di necessità?
  • Se sì, ha delle complicanze?
  • Ha difficoltà ad accedere all’ambulatorio?
  • Pensa di ricevere il quantitativo corretto dei materiali per la gestione della stomia?
  • Should be Empty: