INCONTriamo l'INCONTinenza

Informazioni per la partecipazione

Prima di prendere una decisione in merito alla partecipazione, è essenziale che Lei sia adeguatamente informata/o al fine di aderire in modo consapevole e responsabile.

Con la compilazione del questionario, Lei attesta quanto segue:

- È consapevole del diritto di ritirarsi in qualsiasi momento, senza obbligo alcuno, interrompendo la compilazione del questionario.
- È consapevole che la partecipazione è del tutto volontaria e libera.
- È a conoscenza che i dati raccolti, assolutamente anonimi, saranno utilizzati in modo aggregato per scopi di divulgazione, ma resteranno strettamente riservati nel rispetto della normativa vigente e successive modifiche ed integrazioni.

Le Sue risposte saranno trattate con la massima riservatezza e anonimato, nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.lgs. 101/2018. Non le saranno richiesti dati inerenti alla sua identità e le risposte fornite non saranno riconducibili in nessun modo a Lei.
DATI GENERALI SULL'INCONTINENZA
Regione*
Provincia*
Età*
Sesso*
Tipo di lavoro*
Oppure

PensionatoDisoccupatoStudenteAltro
Quando ha riscontrato i primi sintomi di incontinenza? Indicare anno.*
oppure orientativamente da:

1/5 anni6/10 annioltre 10 anni
Indicare tipologia di incontinenza*

UrinariaFecaleEntrambe
Come si presenta la sua incontinenza?*

Durante uno sforzoDa urgenzaEntrambe
Gli episodi di incontinenza quando si manifestano?*

Prevalentemente di GiornoPrevalentemente di NotteGiorno e Notte
All'esordio della sua incontinenza a chi si è rivolto?*

Medico di famigliaDirettamente a un centro specializzatoFarmacistaInternet

Analisi della problematica

A parte i miei familiari nessuno è a conoscenza della mia incontinenza (medico, parenti,amici).*

	1 min	2	3	4	5 max	FALSO

I piaceri della vita sono ridotti a causa della miaIncontinenza. In quali aree e con quale intensità e peso?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO
Socialità
Viaggiare
Attività sessuale
Attività sportiva
Cibo
Affettività

Quanto la sua incontinenza è da ostacolo al suo lavoro?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

I problemi di incontinenza mi impediscono di vestire come vorrei*

	1 min	2.	3.	4	5 max	FALSO

Frequentemente mi sento imbarazzato a causa di questo disturbo*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

Invecchiare mi spaventa e mi mette ansia perché penso che lasituazione possa peggiorare*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

L'incontinenza è diventata un pensiero fisso*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

Quanto accetto la mia incontinenza?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

Mi sento indifesa/o a causa dei miei problemi di incontinenza*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

Ausili, Qualità e Gestione

Cos'è per Lei la definizione di "qualità" di un ausilio?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO
Capacità di assorbimento
Velocità e discrezione nel ricevere l'ausilio
Controllo degli odori
Traspirabilità
Rilascio dell'umidità
Libertà di movimento-vestibilità
Impatto sull'ambiente

Vorrei che gli ausili mi arrivassero (indicare preferenza per ogni modalità di fornitura):*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO
A domicilio
In farmacia
Nel distretto

Quanti ausili per assorbenza utilizza in media nelle 24 ore?*

Fino a 4Più di 4
Acquista in autonomia ausilii per assorbenza oltre a quelli erogati dal servizio regionale?*

SìNo
Quanto spende ogni mese per ulteriori ausilii per assorbenza?*

Fino a 15 euroTra 15 e 50 euroPiù di 50 euro

Ha cercato soluzioni alternative all'ausilio che utilizza?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO

Dove smaltisce i presidi per assorbenza?*

Bidone del seccoBidone dedicatoAltro

Bisogni

A causa dei miei problemi di incontinenza avrei bisogno di:*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO
Conoscere servizi locali e/o associazioni di pazienti che operano nel settore per condividerli
Maggiori informazioni e aggiornamenti sulla gestione della mia incontinenza
Conoscere se ci sono percorsi di riabilitazione per migliorare e/o guarire la mia situazione
Conoscere meglio i materiali che compongono il mio ausilio
Maggiori informazioni per prepararmi all’intervento e post intervento

Percorsi riabilitativi
E' stata correttamente diagnosticata la causa della sua incontinenza?*

SìNo

Dopo la diagnosi e la presa in carico da parte dei sanitari del suoproblema come vorrebbe essere seguito?*

	1 min	2.	3.	4.	5 max	FALSO
Con visite periodiche
Con telefonate programmate (teleassistenza)
Attraverso strumenti informatici (App, ecc.)

Conosce percorsi riabilitativi che possano risolvereil suo problema?*

SìNo
Ha mai seguito attività riabilitative?*

SìNo
Ha completato il ciclo?*

SìNoSono ancora in corso
Che forma di riabilitazione segue o ha seguito? (risposta facoltativa)
Vorrebbe seguire altri percorsi?*

SìNo

Area riservata ai portatori di stomia
Tipo di stomia

UrinariaFecaleTemporaneaDefinitiva
Sa a chi rivolgersi in caso di necessità?

SìNo
Se sì, ha delle complicanze?

SìNo
Ha difficoltà ad accedere all’ambulatorio?

SìNo
Pensa di ricevere il quantitativo corretto dei materiali per la gestione della stomia?

SìNo

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