CPR TRAINING REQUEST FORM
STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Full Name/Nombre Completo:
*
First Name
Last Name
Phone number/Teléfono
*
E-mail Address/Correo Electrónico:
*
example@example.com
Date of Birth /Fecha de Nacimiento :
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Employer (if applicable)/Empleador (si aplica):
TRAINING DETAILS / DETALLES DEL ENTRENAMIENTO
What type of CPR training are you requesting? Qué tipo de entrenamiento RCP está solicitando?
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Adult CPR/AED / RCP para Adultos con DEA
Infant & Child CPR / RCP para Bebés y Niños
Basic Life Support (BLS) for Healthcare Providers / Soporte Vital Básico (BLS)
First Aid + CPR Combo / Primeros Auxilios + RCP
Renewal/Recertification / Renovación o Recertificación
Group or On-Site Training / Entrenamiento en Grupo o en Sitio
Is this for an individual or a group?¿Es para una persona o un grupo?
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Individual / Individual
Group (how many participants?) / Grupo (¿cuántos participantes?)
Do you need the CPR course in English or Spanish?¿Necesita el curso de RCP en inglés o español?
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English / Inglés
Spanish / Español
Both / Ambos
Are you taking this course for:¿Está tomando este curso para:
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Employment / Trabajo
School / Escuela
Licensing / Licencia
Personal Knowledge / Conocimiento Personal
Other / Otro
SCHEDULING / PROGRAMACIÓN
Type a label
Preferred Training Date / Fecha Preferida
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Preferred Time / Hora Preferida
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Training Location / Lugar del Entrenamiento
*
In-Office / En la Oficina
On-Site (Travel Fee Applies) / En Sitio (Aplica tarifa de viaje)
ADDITIONAL NOTES / NOTAS ADICIONALES
Signature / Firma del Solicitante
Date / Fecha
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