LESIONES PERSONALES - HISTORIAL DE ACCIDENTES DE AUTO/MOTOCICLETA
¿Su lesión está relacionada con un automóvil?
Sí
No
¿Qué tipo de accidente causó su lesión?
Dos o más automóviles
Lesionado por un vehículo como peatón
Motocicleta/Bicicleta y ningún vehículo
Un automóvil y una motocicleta/bicicleta
Other
¿Cuando ocurrió el accidente?
-
Month
-
Day
Year
Date
¿En qué parte del vehículo se encontraba usted en el momento del accidente?
¿Qué estaba haciendo en el momento del accidente?
¿Hacia dónde estabas mirando en el momento del impacto?
¿Cuál es el tamaño/tipo de su vehículo?
¿Llevabas puesto el cinturón de seguridad?
Sí
No
¿Qué tipo de protección tenías?
¿Se desplegó el airbag?
Sí
No
¿Entró en contacto con algo en el momento de la colisión?
Sí
No
¿Cuál era la posición del reposacabezas (en relación con su cabeza)?
¿Recibió usted una lesión en la cabeza?
Sí
No
¿Perdiste el conocimiento?
Sí
No
¿Llegó la policía al lugar?
Sí
No
¿Se tomó un informe del accidente?
Sí
No
¿Qué parte de tu vehículo resultó afectada? Selecciona todas las opciones que correspondan.
Delantero derecho
Delantero izquierdo
Delantero de frente
Extremo trasero - centro
Trasero derecho
Trasero izquierdo
Lado izquierdo (lado del conductor)
Lado derecho (lado del pasajero)
Desconocido
¿Qué tipo de protección tenías?
¿En qué dirección se movía su vehículo o bicicleta?
¿Cuál fue la velocidad estimada de su vehículo o bicicleta?
¿Cuál fue el alcance del daño a su vehículo?
¿Cuál fue el alcance del daño al otro vehículo o motocicleta?
¿En qué dirección se movía el otro vehículo o bicicleta?
¿Cuál era la velocidad estimada del otro vehículo o bicicleta?
¿Su vehículo o bicicleta fue remolcado de la escena?
Sí
No
¿Llegaron los Servicios Médicos de Emergencia al lugar?
Yes
No
¿Cómo abandonó el lugar del accidente?
¿Dónde se sintió malestar inmediatamente después del accidente?
Describe tu malestar después del accidente.
¿Qué tratamiento, si alguno, ha recibido desde el accidente?
¿Han aparecido otros síntomas desde que ocurrió el accidente?
Sí
No
¿Cómo han cambiado sus síntomas desde el accidente?
Empeoró
Se mantuvo igual
Mejoró
LESIONES PERSONALES - HISTORIAL DE ACCIDENTES NO AUTOMOVILES
¿Qué tipo de accidente causó su lesión?
Lesión laboral (pero no relacionada con el automóvil)
Resbalón y caída (fuera de casa)
Lesión en el hogar
Lesión deportiva
Otro
¿Cuál es la fecha de su cita programada?
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Cuando ocurrió el accidente?
-
Month
-
Day
Year
Date
¿Qué estaba haciendo en el momento del accidente?
¿Hacia dónde estabas mirando en el momento del impacto?
¿Recibió usted una lesión en la cabeza?
Sí
No
¿Perdiste el conocimiento?
Sí
No
¿Llegó la policía al lugar?
Sí
No
¿Se tomó un informe del accidente?
Sí
No
¿Llegaron los Servicios Médicos de Emergencia al lugar?
Sí
No
¿Cómo abandonó el lugar del accidente?
¿Dónde se sintió malestar inmediatamente después del accidente?
Describe tu malestar después del accidente.
¿Qué tratamiento, si alguno, ha recibido desde el accidente?
¿Han aparecido otros síntomas desde que ocurrió el accidente?
Sí
No
¿Cómo han cambiado sus síntomas desde el accidente?
Empeoró
Se mantuvo igual
Mejoró
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