Formular

1

Wie heißt Du?Bitte gib Deinen vollständigen Namen ein

Vorname

Nachname

2

Wie kann ich Dich erreichen? Deine beste E-Mail Adresse, nur für die Bestätigungsmails, kein Spam, versprochen ;)

beispiel@beispiel.de

3

Wie erreiche ich Dich telefonisch?Für die Terminabsprache und einen ersten persönlichen Austausch

4

Wobei wünschst du dir aktuell Unterstützung?Mehrfachnennung möglich – oder wähle „etwas anderes“

Rauchfrei werden

emotionale Essmuster

Gewichtsregulation

Ängste oder innere Unruhe

Schlafprobleme

Selbstwert/ Selbstbild

ein anderes Thema

5

Was belastet Dich im Moment am meisten?Was ist gerade am dringendsten, oder am meisten spürbar?

6

Seit wann begleitet dich dieses Thema ungefähr – und wie zeigt es sich in deinem Alltag?z. B. „seit Jahren“, „kommt in Phasen“, „beeinflusst meinen Schlaf, mein Verhalten, meine Beziehungen“

7

Was hast du bisher unternommen, um das zu verändern?z. B. Therapieversuche, Bücher, Gespräche, Willenskraft, Rückfälle …

8

Was wäre anders, wenn das Thema gelöst ist?Wie möchtest Du Dich fühlen?

9

Wie wichtig ist dir diese Veränderung gerade – ehrlich?1 = Ich bin noch unsicher / 10 = Ich bin bereit, wirklich etwas zu verändern

10

Gibt es etwas, das ich über Dich wissen sollte?.z. B. Sorgen, Vorerfahrungen, gesundheitliche Einschränkungen – freiwillig