KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU ZAMIESZKANIA 2025 Logo
  • KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU ZAMIESZKANIA 2025

  • I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

  • Dane organizatora

    PROSZĘ NIE WYPEŁNIAĆ
  • Powered by Jotform SignClear
  • II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

  •  - -
  •  
  •  -
  •  -
  •  
  • Pozostałe informacje o uczestniku

  • Oświadczenia

  • 1. Oświadczam, że nie zglosiłam/em dziecka do udziału w innym wypoczynku z dofinansowaniem z Instytutu Rozwoju Języka Polskiego.


    2. Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności związanej z udziałem zgłoszonego dziecka w półkolonii w miejscu zamieszkania uczestników:

    a) korzystanie z wypoczynku wiąże się z dodatkowymi kosztami, które należy uiścić organizacji odpowiedzialnej za realizację półkolonii w miejscu zamieszkania

    b) wszelkie informacje związane ze zdrowiem mojego dziecka są prawdziwe.


    3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Uczestnika dla potrzeb niezbędnych do realizacji wypoczynku w miejscu zamieszkania.


    4. Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką prywatności Fundacji Wolność i Demokracja.


    5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w w/wym. wypoczynku w miejscu zamieszkania. 

  • Powered by Jotform SignClear
  •  - -
  • CZĘŚĆ DLA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

    PROSZĘ NIE WYPEŁNIAĆ
  • III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

    PROSZĘ NIE WYPEŁNIAĆ
  • Postanawia się (niepotrzebne skreslić):

    •  zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
    •  zakwalifikować na listę rezerwową
    • odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu_______

     

    Data:___________________

     

    Imię i nazwisko organizatora wypoczynku:_________________________________

  •  - -
  • IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

  • Uczestnik przebywał........................................................................................
    (adres miejsca wypoczynku)


    od dnia (dzień, miesiąc, rok) ......................................... do dnia (dzień, miesiąc,

    rok) .............................................



    ..................................... .........................................................................
    (data)                                               (podpis kierownika wypoczynku)

  • V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE

  • ....................................................................................................................

    ....................................................................................................................

    ....................................................................................................................

    ....................................................................................................................

     

    ....................................      ...........................................................................

    (miejscowość, data)                      (podpis kierownika wypoczynku)

  • VI. INFORMACJA I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

  • ....................................................................................................................


    ....................................................................................................................


    ....................................................................................................................


    ....................................................................................................................


    ....................................................................................................................

     

     ............................                                    .............................................
    (miejscowość, data)                                   (podpis wychowawcy wypoczynku)

  • Image-55
  • Should be Empty: