Toestemmingsformulier
Apotheek Lemelerveld
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Telefoonnummer
*
-
Adres
*
Straat
Street Address Line 2
Plaatsnaam
State / Province
Postcode
Email
*
Ik geef toestemming voor het LSP (Landelijk Schakel Punt), zodat ziekenhuizen de medicatiegegevens kunnen ophalen.
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming voor het opvragen van de labwaarden
*
Ja
Nee
Ik wil graag de medicatie via de 24/7 kluis ophalen (met uitzondering van eerste uitgiftes, grote pakketten en koelproducten)
*
Ja
Nee
Submit
Should be Empty: