JODEŁKA 2025 - wyjazd naukowy z Akademią
Drodzy Rodzice! Poniżej znajduje się zestaw dokumentów do wypełnienia. Przygotowaliśmy go w wersji elektronicznej. Po wypełnieniu dokumentów wyświetli się opcja pobrania ich do druku. Prosimy o wydrukowanie, podpisywanie dokumentów (przez dwójkę rodziców) i przesłanie nam zdjęć/skanów podpisanych dokumentów na mobilna.akademia.myslenia@gmail.com.
INFORMACJE O DZIECKU
INFORMACJE O DZIECKU
Imię dziecka
*
Nazwisko dziecka
*
DYNAMICZNE - imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
PESEL
*
Adres zamieszkania
*
Ulica
Numer domu
*
Numer domu
Kod pocztowy
*
Kod pocztowy
Miasto
*
Miasto
DYNAMICZNE - adres zamieszkania dziecka
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 1
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 1
Imię i nazwisko
*
Numer telefonu
*
Jeśli to numer zagraniczny, prosimy pamiętać o numerze kierunkowym.
JEDYNY PEŁNOPRAWNY OPIEKUN PRAWNY
Dziecko ma tylko jednego pełnoprawnego opiekuna prawnego
Tak
DYNAMICZNE - jedyny opiekun - NIE DOTYCZY
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 2
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 2
Imię i nazwisko
*
Numer telefonu
*
Jeśli to numer zagraniczny, prosimy pamiętać o numerze kierunkowym.
OŚWIADCZENIE JEDYNEGO PEŁNOPRAWNEGO OPIEKUNA DZIECKA
Jedyny pełnoprawny opiekun dziecka legitymuje się dokumentem tożsamości
*
Rodzaj/seria i numer - informacja potrzebna do oświadczenia o jedynym pełnoprawnym opiekunie dziecka
DYNAMICZNE - jedyny pełnoprawny rodzic - imię dziecka
DYNAMICZNE - jedyny pełnoprawny rodzic - nazwisko dziecka
DYNAMICZNE - jedyny pełnoprawny rodzic - data urodzenia dziecka
DYNAMICZNE - jedyny pełnoprawny rodzic - PESEL dziecka
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Czy uczestnik jest ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia?
*
Tak
Nie
DYNAMICZNE - nfz - skreślenie "tak"
DYNAMICZNE - nfz - skreślenie "nie"
Czy uczestnik cierpi na chorobę lokomocyjną?
*
Tak
Nie
DYNAMICZNE - choroba lokomocyjna - skreślenie "tak"
DYNAMICZNE - choroba lokomocyjna - skreślenie "nie"
Jeśli tak, to czy można mu podać AVIOMARIN lub inne leki na tę chorobę?
*
Tak
Nie
DYNAMICZNE - aviomarin - skreślenie "tak"
DYNAMICZNE - aviomarin - skreślenie "nie"
Czy wyrażacie Państwo zgodę na podanie, bez konsultacji z lekarzem, tabletek przeciwbólowych typu: PANADOL, PARACETAMOL, IBUPROM, APAP?
*
Tak
Nie
DYNAMICZNE - leki przeciwbólowe - skreślenie "tak"
DYNAMICZNE - leki przeciwbólowe - skreślenie "nie"
Czy uczestnik jest uczulony na jakiekolwiek substancje, których nie może przyjmować?
*
Tak
Nie
DYNAMICZNE - uczulony na jakiekolwiek substancje - skreślenie "tak"
DYNAMICZNE - uczulony na jakiekolwiek substancje - skreślenie "nie"
Jeśli tak, jakie to substancje?
*
Dolegliwości uczestnika
*
Pokarmy i leki, na które uczestnik jest uczulony
*
Przyjmowane leki
*
Jeśli tak - jakie i o jakiej porze dnia?
Uwagi
*
Szczepienia ochronne
Wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.
Tężec
*
Błonica
*
Dur
*
Inne
*
INFORMACJE ORGANIZACYJNE
INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Oświadczam, że na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1230) wyrażam/nie wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka (robienie zdjęć i filmów) podczas obozu organizowanego przez Akademię Myślenia.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
DYNAMICZNE - na rejestrowanie wizerunku dziecka - skreślenie "wyrażam"
DYNAMICZNE - na rejestrowanie wizerunku dziecka - skreślenie "nie wyrażam"
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć na zamkniętej grupie obozowej dla rodziców uczestników podczas obozu, a także na wspólnym Dysku Google udostępnionym rodzicom uczestników po obozie.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
DYNAMICZNE - na umieszczenie zdjęć na dysku - skreślenie "wyrażam"
DYNAMICZNE - na umieszczenie zdjęć na dysku - skreślenie "nie wyrażam"
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć grupowych na stronie internetowej oraz na profilach społecznościowych w celach informacji i promocji obozu Akademii Myślenia/Akademii Przygód.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
DYNAMICZNE - na umieszczenie zdjęć na social mediach - skreślenie "wyrażam"
DYNAMICZNE - na umieszczenie zdjęć na social mediach - skreślenie "nie wyrażam"
E-mail kontaktowy
*
Czy są Państwo zainteresowani dojazdem oraz powrotem z obozu wynajętym autokarem (oczywiście z naszym wychowawcą) z Dworca Centralnego w Warszawie? Jeśli będą chętni, to autokar może zatrzymać się także w Radomiu - jeśli ta opcja by Państwa interesowała, prosimy o wiadomość. Koszt to około 350 zł w obie strony.
*
Interesuje mnie dojazd i powrót busem
Interesuje mnie sam dojazd busem
Interesuje mnie sam powrót busem
Dojeżdżamy we własnym zakresie
Jeszcze nie wiemy
Czy to będzie pierwszy wyjazd dziecka?
*
Tak i jesteśmy pełni obaw
Tak, ale jesteśmy przekonani, że nasze dziecko świetnie sobie poradzi
Nie, nasze dziecko jeździło już na wyjazdy z Akademią :)
Nie, nasze dziecko jeździło już na inne wyjazdy (obozy/zimowiska)
Czy mają Państwo jakąś obawę dot. wyjazdu? Jeśli tak, to jaką?
*
Czy jest kolega/koleżanka, z którą dziecko chce być w pokoju?
*
Dysponujemy pokojami w większości 4-osobowymi. Pokoje nie mogą być koedukacyjne - osobno w pokojach śpią dziewczynki, osobno chłopcy.
Czy jest osoba z kadry, u której dziecko szczególnie chce być w kręgu? Jeśli nie - proszę zostawić pole puste.
W miarę możliwości uwzględnimy tę prośbę, ale tutaj zastrzegamy, że nie zawsze wszystkie prośby możemy spełnić, choć się staramy! Pani Ania jest kadrą organizacyjną obozu i nie prowadzi kręgu.
Czy dziecko ma szczególne potrzeby, które dobrze byłoby uwzględnić? np. nadwrażliwość, coś co jest dla niego szczególne ważne. Można tu wpisać także oczekiwania dziecka względem obozu :)
*
Czy jest coś co warto abyśmy przekazali opiekunowi kręgu dziecka?
*
UWAGA! Nie chodzi tutaj o leki/alergie/diety. Tutaj jest miejsce na "miękkie" kwestie - np. dziecko nie lubi jakiejś formy imienia, dziecko ma przytulankę, którą ze sobą nosi itp.
Jakie aktywności lubi dziecko? Proponujemy zaznaczyć razem z dzieckiem.
*
rysowanie, malowanie - wszelakie działania artystyczne
DIY, tworzenie, konstruowanie - wszelakie działania kreatywne
śpiewanie, tańczenie, występowanie - wszelakie działania muzyczne
rozwiązywanie zagadek
zajęcia sportowe
granie w gry planszowe
chodzenie po górach
eksperymenty
gry terenowe (np. podchody)
zajęcia survivalowe (jak rozpalić ognisko, budowa szałasów)
granie w RPG
opowiadanie/wymyślanie historii
zabawa swobodna
Czy jest coś, czego dziecko zdecydowanie nie lubi/ boi się i kategorycznie odmawia?
*
Np. chodzenie po górach, dyskoteka, długie spacery, lęk wysokości, arachnofobia.
Czemu wybrali Państwo obóz Akademii? Co Państwa do nas przekonało?
*
Prześlij
Should be Empty: