心理專業服務預約表

  • 心理專業服務預約表

  • 個人基本資料

  • 性別*
  • 出生日期*
     / /
  • 聯絡方式：*
  • 期待晤談方式*
  • 母語
  • 可使用的設備（可多選)：
  • 需要的服務*

  • 個人心理輔導背景資料

  • 您的困擾類型*
  • 成癮問題*
  • 行為頻率｜請選擇近一個月內平均的發生頻率，以最常出現的強度為準*
  • 行為影響程度｜造成的影響面向*
  • 自我探索*
  • 家庭關係*
  • 伴侶關係*
  • 親子關係*
  • 工作壓力*
  • 學業／生涯*
  • 人際關係*
  • 情緒困擾*
  • 曾有精神科就診經驗*
  • 曾有接受心理輔導或諮商經驗*
  • 更傾向哪一位輔導人員？

  • 可聯絡與可晤談時間

  • 請至少安排3個可行的時段，越多越易安排

    *以澳門/北京/台灣時間為準（UTC＋8）

  • Rows

  • 伴侶心理輔導背景資料

    伴侶心理輔導由黃文靜Joyce提供

  • 「A」先生/小姐 個人基本資料

  • 性別*
  • 出生日期*
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  • 母語

  • 「B」先生/小姐 個人基本資料

  • 性別*
  • 出生日期*
     - -
  • 母語

  • 你們的資訊

  • 遇到的狀況*
  • 期待的晤談方式*
  • 聯絡方式*
  • 方便晤談的時間（暫時只有這些時段可進行伴侶輔導）*

  • 知情同意

  • 以上填寫的所有資料，以及後續聯絡與晤談內容，均會保密處理。

    如有任何疑問，可以聯絡我們查詢。如無疑問，請於下方簽名並提交。

    我們會盡快根據您提供的時間聯系您，祝安好。

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