-
-
-
Format: +370 6** *****.
-
-
-
-
- Jūsų lytis (V - jei vyras; M - jei moteris)
-
- Jūs kreipėtės dėl psichologinės gerovės ir psichikos sveikatos stiprinimo paslaugų (galimi keli atsakymo variantai; JEI PASIRENKATE „KITA“ - prašome įrašyti priežastį apačioje):*
- Prašome rezervuoti Jums tinkamą laiką:
- Prašome pažymėti prie kiekvieno iš penkių teiginių geriausiai Jums tinkantį atsakymą apie tai, kaip jūs jautėtės PER PASTARĄSIAS DVI SAVAITES. Atkreipkite dėmesį, kad didesnis skaičius žymi geresnę savijautą. ------------------------------------------------------- Pavyzdys: jei jautėtės linksmi ir pakilios nuotaikos daugiau nei pusę laiko per paskutiniąsias dvi savaites, pažymėkite langelį, kurio dešiniajame viršutiniame kampe yra skaičius 3.*
- Pasirinkite:
-
- Pažymėkite tinkamus pirmos konsultacijos laikus:*
- Pasirinkite Jums tinkančius variantus:
-
-
-
-
- Should be Empty: