S.G.S. CIRQUE D'ORGE
Séances hebdomadaires / Stage polyvalent / Séance de Trapèze Volant
Formulaire d'inscription
(Merci par avance de le remplir avec attention)
- Votre adresse Mail :
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Vous recevrez notre réponse par mail : MERCI de vérifier régulièrement dans vos SPAMS !
- Souhaitez-vous ajouter une 2ème adresse Mail ?
Pour éviter de louper une information !
- NOM du PRATIQUANT :
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NOM du PRATIQUANT souhaitant s'inscrire
- Prénom du PRATIQUANT :
*
Prénom du PRATIQUANT souhaitant s'inscrire
- Sexe du PRATIQUANT :
*
Féminin
Masculin
- Date de Naissance du PRATIQUANT :
*
/
Day
/
Month
Year
- RÉSIDENCE PRINCIPALE DU PRATIQUANT :
*
Adresse : N° et Nom de la rue (domicile principal du pratiquant)
- CODE POSTAL :
*
(Le code postal doit correspondre à la Ville)
- VILLE :
*
(La ville doit correspondre au code postal)
- N° de Téléphone 1 :
*
UNIQUEMENT PRATIQUANT OU RESPONSABLE LÉGAL
Contact Téléphone 1 :
*
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
- N° de Téléphone 2 :
Contact Téléphone 2 :
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
Domicile
Travail
Grand-mère
Grand-père
en cas d'urgence
Autre
Merci d'attribuer chaque n° de téléphone saisi
- N° de Téléphone 3 :
Contact Téléphone 3 :
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
Domicile
Travail
Grand-mère
Grand-père
en cas d'urgence
Autre
Merci d'attribuer chaque n° de téléphone saisi
- N° de Téléphone 4 :
Contact Téléphone 4 :
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
Domicile
Travail
Grand-mère
Grand-père
en cas d'urgence
Autre
Merci d'attribuer chaque n° de téléphone saisi
- N° de Téléphone 5 :
Contact Téléphone 5 :
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
Domicile
Travail
Grand-mère
Grand-père
en cas d'urgence
Autre
Merci d'attribuer chaque n° de téléphone saisi
- N° de Téléphone 6 :
Contact Téléphone 6 :
Please Select
Pratiquant
Mère
Père
Tuteur Légal
Domicile
Travail
Grand-mère
Grand-père
en cas d'urgence
Autre
Merci d'attribuer chaque n° de téléphone saisi
Joindre une PHOTO du visage du PRATIQUANT au format JPG ou JPEG (sauf si déjà fournie auparavant)
Cliquez ici pour sélectionner votre fichier
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De préférence récente, assez nette et sur fond clair (Vous pouvez également nous l'envoyer par mail : cirquedorge@free.fr)
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Si le Pratiquant est MINEUR :
Merci de vous assurer que les informations fournies sur la page précédente concernent bien votre enfant puis complétez les cases ci-dessous (Si le participant est majeur : passez directement à la page suivante)
- NOM du Responsable Légal :
- Prénom du Responsable Légal :
- Qualité du Responsable Légal :
Mère
Père
Tuteur légal
- Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul à son domicile ?
oui et je décharge l'école de cirque de toute responsabilité dès son départ du gymnase en fin de séance.
non et j'indique ci-dessous les personnes autorisées à venir récupérer mon enfant.
NOM Accompagnateur 1 :
Prénom Accompagnateur 1 :
Qualité Accompagnateur 1 :
Please Select
Mère
Père
Belle-mère
Beau-père
Grand-Mère
Grand-Père
Tante
Grand-tante
Oncle
Grand-oncle
Soeur
Belle-soeur
Frère
Beau-frère
Arrière grand-mère
Arrière grand-père
Marraine
Parrain
Cousine
Cousin
Nièce
Neveu
Nourrice
Amie
Ami
Autre
Indiquez le lien de l'accompagnateur 1 avec le pratiquant
NOM Accompagnateur 2 :
Prénom Accompagnateur 2 :
Qualité Accompagnateur 2 :
Please Select
Mère
Père
Belle-mère
Beau-père
Grand-Mère
Grand-Père
Tante
Grand-tante
Oncle
Grand-oncle
Soeur
Belle-soeur
Frère
Beau-frère
Arrière grand-mère
Arrière grand-père
Marraine
Parrain
Cousine
Cousin
Nièce
Neveu
Nourrice
Amie
Ami
Autre
Indiquez le lien de l'accompagnateur 2 avec le pratiquant
NOM Accompagnateur 3 :
Prénom Accompagnateur 3 :
Qualité Accompagnateur 3 :
Please Select
Mère
Père
Belle-mère
Beau-père
Grand-Mère
Grand-Père
Tante
Grand-tante
Oncle
Grand-oncle
Soeur
Belle-soeur
Frère
Beau-frère
Arrière grand-mère
Arrière grand-père
Marraine
Parrain
Cousine
Cousin
Nièce
Neveu
Nourrice
Amie
Ami
Autre
Indiquez le lien de l'accompagnateur 3 avec le pratiquant
NOM Accompagnateur 4 :
Prénom Accompagnateur 4 :
Qualité Accompagnateur 4 :
Please Select
Mère
Père
Belle-mère
Beau-père
Grand-Mère
Grand-Père
Tante
Grand-tante
Oncle
Grand-oncle
Soeur
Belle-soeur
Frère
Beau-frère
Arrière grand-mère
Arrière grand-père
Marraine
Parrain
Cousine
Cousin
Nièce
Neveu
Nourrice
Amie
Ami
Autre
Indiquez le lien de l'accompagnateur 4 avec le pratiquant
NOM Accompagnateur 5 :
Prénom Accompagnateur 5 :
Qualité Accompagnateur 5 :
Please Select
Mère
Père
Belle-mère
Beau-père
Grand-Mère
Grand-Père
Tante
Grand-tante
Oncle
Grand-oncle
Soeur
Belle-soeur
Frère
Beau-frère
Arrière grand-mère
Arrière grand-père
Marraine
Parrain
Cousine
Cousin
Nièce
Neveu
Nourrice
Amie
Ami
Autre
Indiquez le lien de l'accompagnateur 5 avec le pratiquant
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Séances Hebdomadaires 2025-2026 ?
(Passez directement à la page suivante s'il ne s'agit pas d'une demande d'inscription à l'année)
- Quel cours souhaitez vous rejoindre en 1er choix ?
Lundi 17h00-18h30 (5-6 ans)
Mercredi 13h00-14h30 (4-5 ans)
Mercredi 14h30-16h00 (6-7 ans)
Mercredi 16h00-17h30 (8-9 ans)
Mercredi 17h30-19h00 (10-11 ans)
Mercredi 19h00-20h30 (12-15 ans)
Mercredi 20h30-22h30 (Adultes ... à partir de 15 ans)
Jeudi 17h15-18h45 (7-10 ans)
Jeudi 18h45-20h30 (11-15 ans)
Jeudi 20h30-22h30 (Adultes ... à partir de 15 ans)
Samedi 09h00-10h00 (5-7 ans)
Samedi 10h00-11h30 (8-12 ans)
BMX Flat
- Quel cours souhaitez vous rejoindre en 2ème choix (si votre 1er choix est complet) ?
Lundi 17h00-18h30 (5-6 ans)
Mercredi 13h00-14h30 (4-5 ans)
Mercredi 14h30-16h00 (6-7 ans)
Mercredi 16h00-17h30 (8-9 ans)
Mercredi 17h30-19h00 (10-11 ans)
Mercredi 19h00-20h30 (12-15 ans)
Mercredi 20h30-22h30 (Adultes ... à partir de 15 ans)
Jeudi 17h15-18h45 (7-10 ans)
Jeudi 18h45-20h30 (11-15 ans)
Jeudi 20h30-22h30 (Adultes ... à partir de 15 ans)
Samedi 09h00-10h00 (5-7 ans)
Samedi 10h00-11h30 (8-12 ans)
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STAGES POLYVALENTS ?
(Passez directement à la page suivante s'il ne s'agit pas d'une demande d'inscription à nos stages)
- Pour quelles dates de stage souhaitez-vous vous inscrire ?
du 20/10/2025 au 24/10/2025 (3-15 ans)
du 27/10/2025 au 31/10/2025 (3-15 ans)
- Quel créneau horaire souhaitez-vous ?
10h00-12h00 (3-5 ans)
14h00-16h00 (6-15 ans)
16h30-18h30 (4-10 ans)
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Séances de TRAPÈZE VOLANT ?
Vous pouvez préalablement consulter les dates des prochaines séances prévues sur l'Agenda de notre site Internet ...
- 1ère Date souhaitée :
/
Day
/
Month
Year
Séance de Trapèze Volant en extérieur (à partir de 12 ans)
- 2ème Date souhaitée :
/
Day
/
Month
Year
Séance de Trapèze Volant en extérieur (à partir de 12 ans)
- 3ème Date souhaitée :
/
Day
/
Month
Year
Séance de Trapèze Volant en extérieur (à partir de 12 ans)
- 4ème Date souhaitée :
/
Day
/
Month
Year
Séance de Trapèze Volant en extérieur (à partir de 12 ans)
- 5ème Date souhaitée :
/
Day
/
Month
Year
Séance de Trapèze Volant en extérieur (à partir de 12 ans)
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Pour finir ...
(Pour éviter les pertes de temps inutiles, n'hésitez pas à vérifier tout le formulaire avant de le valider)
- Connaissance du règlement intérieur :
*
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'école de cirque et m'engage à le respecter.
- J'autorise l'utilisation de photos ou vidéos sur lesquelles nous pourrions apparaître (moi ou mon enfant) pour illustrer le site internet de l'école du cirque d' Orge.
*
OUI
NON
- J'autorise les responsables de la section cirque à prendre les dispositions nécessaires en cas de blessure de l'adhérent.
*
OUI
NON (Précisez pourquoi dans les commentaires ci-dessous)
- Questions, Remarques, Antécédents médicaux ... :
Si le pratiquant possède déjà un certificat médical de moins de 3 ans ou un justificatif de pratique sportive de moins d'1 an, ajoutez le ici !
Cliquez ici pour sélectionner votre fichier *
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