Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung eines Versicherungsangebots/-antrags
1. Persönliche Angaben der zu versichernden Person
Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
Bitte Tag wählen
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31
Tag
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Monat
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2001
2000
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1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jahr
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
E-Mail
*
beispiel@beispiel.de
Größe
*
in cm
Gewicht
*
in kg
2. Hinweis zur Verwendung
Dieser Fragebogen dient ausschließlich zur Vorbereitung eines möglichen Versicherungsantrags.Die Angaben erfolgen freiwillig und werden vertraulich behandelt. Es erfolgt keine Weitergabe anDritte ohne ausdrückliche Zustimmung.
3. Gesundheitsangaben – bitte Zutreffendes ankreuzen
Hatten Sie in den letzten 5 Jahren eine ärztliche Behandlung, Diagnose oder Beschwerden infolgenden Bereichen?
Herz-Kreislauf-System
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Lunge/ Atemwege
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Verdauungsorgane
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Stoffwechsel
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Bewegungsapparat
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Psyche/ Nerven
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Krebs/ Tumore
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Infektionskrankheiten
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Hauterkrankungen
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Allergien/ Unverträglichkeiten
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Augen/ Ohren
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Operation/ Krankenhausaufenhalte
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Medikamente dauerhaft eingenommen?
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
Pflegebedürftigkeit oder Behinderung
*
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
*
Diagnose/ Beschwerde
4. Ergänzung – Zahnstatus / Zahnbehandlungen
Wenn Zahnversicherungsschutz gewünscht
Fehlen aktuell bleibende Zähne
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Tragen Sie Zahnersatz?
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Sind bei Ihnen Implantate vorhanden?
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Ist aktuell Zahnersatz geplant?
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Leiden Sie an Parodontitis?
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Professionelle Zahnreinigung in letzten 12 Monaten?
Ja
Nein
Akuter oder behandlungsbedürftiger Zahn-/Kieferbefund?
Ja
Nein
Bitte erläutern Sie kurz
Diagnose/ Beschwerde
Wie heißt Ihr Hausarzt?
*
Name, Anschrift Telefonnummer
5. Bestätigung
Ich versichere, die obigen Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Kommt ein Antrag zu Stande, sind diese Antworten Vertragsbestandteil.
DSGVO-Einverständnis
*
Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.
Unterschrift
*
Datum
*
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
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