แบบฟอร์มเพื่อสมัครสมาชิก Evergreen ของโรงพยาบาลเมดพาร์ค (For RBSC & Polo Club members only)
RBSC Membership Card No
*
1.ข้อมูลลูกค้า
ชื่อ-นามสกุล / Full Name in English (ลูกค้า)
*
Prefix
First Name
Last Name
วันเดือนปีเกิด / Date of Birth
*
/
Day
/
Month
Year
Date
เพศ/Gender
*
ชาย / Male
หญิง / Female
หมายเลขบัตรประชาชนหรือเลขที่หนังสือเดินทาง / ID Card No. or Passport No.
*
หมายเลขบัตรประชาชน / ID Card No.
เลขที่หนังสือเดินทาง / Passport No.
หมายเลขบัตรประชาชน / ID Card No.
เลขที่หนังสือเดินทาง / Passport No.
*
สัญชาติ / Nationality
*
เบอร์มือถือ / Mobile Phone Number
*
Please enter a valid phone number.
Format: 000 000 0000.
อีเมล์/Email
*
example@example.com
ที่อยู่เพื่อจัดส่งบัตรสมาชิก / Current Address
*
บ้านเลขที่ / หมู่บ้าน / อาคาร / House Number
ถนน / Street
เขต/แขวง /District
จังหวัด / Province
รหัสไปรษณีย์ / Postal Code
ท่านได้ใช้บริการรักษาสุขภาพกับโรงพยาบาลใดเป็นประจำ / Which hospital(s) do you currently go to ?
*
MedPark Hospital
Bumrungrad Hospital
Bangkok Hospital
Samitivej Hospital
Other
ท่านมีประกันสุขภาพหรือไม่ / Do you hold any insurance policy?
*
มี / Yes
ไม่มี / No
โปรดระบุ / Please specify
เอไอเอ (AIA)
กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต (KT-AXA)
โตเกียวมารีน ประกันชีวิต (Tokio Marine)
กรุงเทพประกันชีวิต (BLA)
อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต (AZAY)
เมืองไทยประกันชีวิต (MTL)
เอฟดับบลิวดี ประกันชีวิต (FWD)
ไทยประกันชีวิต (TLI)
Other
หมายเหตุ / Remarks
ข้าพเจ้าตกลง รับทราบเงื่อนไขและนโยบายความเป็นส่วนตัว / I agree with and acknowledge the Terms and Conditions and Privacy Policy.
Terms and Conditions
ข้าพเจ้ารับทราบ / I hereby acknowledge.
ข้าพเจ้ายินดีรับข่าวสาร สิทธิพิเศษและโปรโมชั่นจากโรงพยาบาลเมดพาร์ค I would like to receive news about Medpark Hospital
*
ยินยอม / Agree
ไม่ยินยอม / Disagree
Submit
Should be Empty: