Formulario de consentimiento y consulta
Complete la siguiente información para ayudarnos a brindarle la mejor experiencia de depilación.
Nombre Completo
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Primer Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
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Month
-
Day
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Servicio a realizarse:
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Número a contactar
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¿Ha utilizado un exfoliante químico o mecánico, o se ha sometido a depilación láser, electrólisis, o se ha depilado el área de tratamiento a realizar en los últimos 30 días?
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Si
No
Sí, ¿Cual?
¿Utiliza Retin-A, Renova, se sometió a una exfoliación química profunda por parte de un médico, se sometió a una cirujía facial o rejuvenecimiento con láser o utilizó Accutane en los últimos 18 meses?
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Si
No
Si, ¿Cuál?
¿Está actualmente bajo el cuidado de un dermatólogo?
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Si
No
Si respondiste que si, favor explicar el por qué.
¿Tiene alguna enfermedad contagiosa en este momento, como herpes labial o gripe?
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Si
No
¿Se ha realizado inyecciones Botox, Restylene o Colageno en las últimas dos semanas?
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Si
No
¿Es alérgico a la peninsilina o latex?
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Si
No
¿Tiene alguna otra alergia?
¿Está embarazada, tratando de quedar embarazada o lactando?
*
Si
No
Si su respuesta es si. ¿cuantos meses tiene? ¿Es de alto riesgo?
¿Padece usted de alguna de estas enfermedades o condiciones?
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Sensibilidad
Epilepsia
Diabetes
Tiroides
Psoriasis/Eczema
Alta presión
Problemas de circulación
Quemaduras
Dermatitis
Problemas de cicatrización
ETS/ Enfermedad de Transmisión Sexual
Herpes
Venas varicosas
N/A
Está tomando algún medicamento (en particular hormonal, medicamentos para el acné como Accutane, antibióticos, Differin, Retinol o anticoagulantes) Si es así, liste sus medicamentos abajo
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¿Alguna otra condición médica que deba saber?
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Por la presente, autorizo a Saribel Ortolaza (propietaria de Sara Wax Haus) a la captación de fotos o vídeos para su divulgación y/o publicación en la página web Instagram/Facebook/Tik Tok. Dejo expresa constancia de que, por medio del presente documento, cedo a Saribel Ortolaza , a divulgar mi foro y/o vídeo en los términos del presente, y me reservo el derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.
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Acepto
No acepto
Entiendo, he leído y completado este cuestionario con sinceridad. Estoy de acuerdo en que esto constituye una divulgación completa y que reemplaza cualquier divulgación previa verbal o escrita. Entiendo que retener información o proporcionar información érronea puede resultar en contraindicaciones y/o irritación de la piel por los tratamientos recibidos. Los tratamientos que recibo en este salón son voluntarios y libero a los proveedores de servicios y/o al esteticista con licencia de toda responsabilidad y asumo toda la responsabilidad de los mismos.
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Reconozco que he revelado todas las condiciones de salud y de la piel relevantes.
Declaro que entiendo y acepto los riesgos asociados con el procedimiento de depilación, incluyendo, entre otros, enrojecimiento, irritación, sensibilidad, reacciones alérgicas, quemadura o hematomas en la piel. Al firmar este documento, liberó a Sara Wax Haus de cualquier responsabilidad en caso de efectos secundarios o reacciones adversas que puedan ocurrir durante o después del tratamiento. Confirmó que he sido informada(o) de las precauciones y cuidados recomendados antes y después de la depilación, y que, he revelado toda la información relevante sobre mi salud y cuidados de la piel. Entiendo que es mi responsabilidad seguir las instrucciones proporcionadas para obtener los mejores resultados.
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Acepto seguir las instrucciones de cuidados posteriores proporcionadas por el técnico. Doy mi consentimiento para los procedimientos de depilación.
Firmar:
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