FORMATO RECLAMACION FALLECIMIENTO

HIR Compañía de Seguros S.A. de C.V. Hermes 28, Col. Crédito Constructor, Alc. Benito Juárez, C.P. 03940 Tels: 5262 1780 / 800 7348 447

AVISO DE PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO: HIR COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. de C.V., en lo sucesivo “HIR Seguros”, en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, pone a su disposición el Aviso de Privacidad a que se refiere la mencionada ley, el cual también se encuentra en nuestras oficinas ubicadas en Hermes 28, Colonia Crédito Constructor, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03940, Ciudad de México, en nuestras oficinas y módulos en el interior de la República o, bien, para ser consultado en cualquier momento en la página de internet www.hirseguros.mx. Por lo anterior, consiente que sus datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, en caso de que estos últimos se recaben, sean tratados conforme a los términos y condiciones de dicho aviso de privacidad. TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES PARA FINALIDADES SECUNDARIAS. La información personal no pública entregada a “HIR Seguros”, es tratada con la debida confidencialidad y no será tratada para finalidades secundarias. TRANSFERENCIA DE DATOS PERSONALES. La información personal no pública entregada a “HIR Seguros”, es tratada con la debida confidencialidad y no será vendida o cedida a terceros. En caso de realizarse alguna transferencia que requiere su consentimiento expreso, se le solicitará. Por este conducto, solicito(amos) a HIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V., el pago de la suma asegurada que me(nos) corresponde en estricto a las leyes en Materia y Contrato de Seguros (póliza) con motivo del siniestro ocurrido.

Sexo: MasculinoFemenino

1. Este formato debe llenarse con letra molde. 2. No dejar preguntas sin contestar. 3. No será válido si presenta tachaduras y/o enmendaduras.

FallecimientoGastos funerariosMuerte accidental

NOMBRE DEL CONTRATANTE

No. de póliza

Sexo: Masculino

Domicilio actual: Calle y No.

Col. o Pob.

Alc. o Mpio.

C.P.

Estado

RFC

CURP

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Nacionalidad

Ocupación

Lugar donde trabaja

Giro de la empresa

Lugar del fallecimiento

Fecha

Hora

Causas del fallecimiento

Indique si el fallecimiento ocurrió en el domicilio particular, hospital u otro

En caso de muerte violenta, indique qué autoridad tomó conocimiento del hecho

Apellido paterno - materno - nombre(s)

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

RFC

CURP

Domicilio actual: Calle y No.

Col. o Pob.

Alc. o Mpio.

C.P.

Estado

Ocupación

Teléfono

Celular

E-mail

funcionarios o miembro de partidos políticos. Sí NoMencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado, desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales,

En caso afirmativo, describa el puesto: Parentesco o vínculo

¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con alguna sociedad o asociación? Sí NoEn caso afirmativo, describa el puesto: Parentesco o vínculo

Especifique

¿Actúa en nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa:¿Actúa en nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa

¿Actúa en nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa

Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o representación: Parentesco o vínculo

¿Es accionista o socio de alguna sociedad o asociación? Sí NoNombre y porcentaje de participación:

Nombre y porcentaje de participación

ChequeTransferencia bancaria

En caso de haber elegido la opción de transferencia bancaria, agradecemos anexar copia de su estado de cuenta (no mayor a 3 meses) para validar los siguientes datos:

No. de cuenta

Tipo de cuenta

Institución bancaria

CLABE

Firma de conformidad

Lugar y fecha

Apellido paterno - materno - nombre(s)

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

RFC

CURP

Domicilio actual: Calle y No.

Col. o Pob.

Alc. o Mpio.

C.P.

Estado

¿Actúa en nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa:Teléfono:

Ocupación

Teléfono

Celular

E-mail

funcionarios o miembro de partidos políticos. Sí NoMencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado, desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales,

En caso afirmativo, describa el puesto: Parentesco o vínculo

¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con alguna sociedad o asociación? Sí NoEn caso afirmativo, describa el puesto: Parentesco o vínculo

Especifique

¿Actúa en nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa

Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o representación: Parentesco o vínculo

¿Es accionista o socio de alguna sociedad o asociación? Sí NoNombre y porcentaje de participación:

Nombre y porcentaje de participación

ChequeTransferencia bancaria

En caso de haber elegido la opción de transferencia bancaria, agradecemos anexar copia de su estado de cuenta (no mayor a 3 meses) para validar los siguientes datos:

No. de cuenta

Tipo de cuenta

Institución bancaria

FORMATO DE RECLAMACIÓN FALLECIMIENTO

INSTRUCCIONES:

DATOS DEL ASEGURADO

DATOS SOBRE EL FALLECIMIENTO POR CUALQUIER CAUSA

DATOS DE BENEFICIARIOS

Beneficiario 1

Beneficiario 2