ENTENTE DE PAIEMENTS DIFFÉRÉS

ENTENTE DE PAIEMENTS DIFFÉRÉS
Identification

Nom Prénom
Date de naissance

AnnéeMoisJour
Date
Adresse

Numéro civique et rue

Appartement

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.Format: (000) 000-0000.
Courriel
Numéro(s) du ou des constat(s) visés par l'entente (Vous n'avez pas cette information? contactez la cour municipale)

Institution financière
Succursale
Fréquence des paiements
Modalité de paiement désirée

Au comptoir du Service des finances ( en argent comptant ou carte Débit)

Carte de crédit (Visa ou MasterCard) Constat Express

Par chèque ou Mandat poste à l'attention de Ville de Shawinigan. Veuillez indiquer le numéro de constat ou numéro d'entente.

Prélèvements pré-autorisés (spécimen chèque)
Cancelof
Date à laquelle je désire faire mon premier paiement

JourMoisAnnée
Date
Je désire effectuer mes paiements par prélèvement préautorisé à chaque:
Montant désiré
Prendre note que cette information est à titre informatif seulement et que le percepteur des amendes se réserve le droit de refuser le montant suggéré afin de respecter au mieux le barème fixé aux ententes de paiements.
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