Formulaire Vacances Colo Club des Polinsons

Formulaire Club des Polinsons
Séjour du 6 au 10 juillet 2026

Domaine Rayon de Sologne

Le Grand Liot, 2380 C Rte de Romorantin, 41320 Langon-sur-Cher

Départ le 6 juillet
Paris Austerlitz / Vierzon 08h28 / 10h10 SNCF 3619 (base 2025 - à confirmer)
Convocation à 7h30 au point de rassemblement communiqué ultérieurement de la Gare d’Austerlitz
Retour le 10 juillet
Vierzon / Paris Austerlitz 15h51 / 17h31 SNCF 3650 (base 2025 - à confirmer)

Tarif transport 50 euros Aller Retour

Les informations pratiques et le trousseau seront communiqués ultérieurement
Votre enfant ou vos enfants
Prénom Nom*

PrénomNom
Date de naissance*

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe*
Nom de l'école*
Fratrie également inscrite aux Polinsons

OuiNon
Prénom Nom du 2e enfant

PrénomNom
Date de naissance

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe à la rentrée
Prénom Nom du 3e enfant (si concerné)

PrénomNom
Date de naissance

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe à la rentrée
Photo de mon enfant

Cancelof
Responsable légal n°1
Prénom et Nom*

PrénomNom de famille
Email*
exemple@exemple.com
Lien avec l'enfant (père, mère, tuteur...)*
Profession*
Adresse *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Numéro de téléphone portable*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Responsable légal n°2
Prénom et Nom*

PrénomNom de famille
Email
exemple@exemple.com
Lien avec l'enfant (père, mère, tuteur...)
Profession
Adresse (remplir si différente du responsable n°1)

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone portable*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
En cas de séparation, merci de nous préciser l'organisation mise en place pour la garde de l'enfant :
AUTORISATION DE SORTIE EXTERIEURE En tant que responsable légal, j’autorise Le club des Polinsons à emmener mon enfant dans des espaces extérieurs dans le cadre des sorties organisées sur le séjour (adaptées à l'âge de l'enfant).*

Oui
DROIT A L'IMAGE Sauf interdiction écrite (à envoyer par email), j'autorise le Club des Polinsons à partager les photos et/ou vidéos représentant mon enfant sur un groupe Whatsapp dédié à la communication pendant le séjour. Les Polinsons s'engagent à ne pas partager les visages des enfants sur internet ou les réseaux.*

Oui
ASSURANCE En tant que responsable légal, je déclare posséder une assurance responsabilité civile et extrascolaire.*

Oui
Merci de joindre une copie avec ce formulaire de retour (recommandé)

Cancelof
Merci de joindre une copie de la carte d'identité (ou autre document d'identité) de l'enfant*

Cancelof
PERSONNE(S) AUTORISE(E)(S) A VENIR CHERCHER MON ENFANT En tant que responsable légal, j’autorise les personnes suivantes à récupérer mon enfant en gare au retour. Ces dernières devront se munir d’une preuve d’identité.
Habitudes de l'enfant

Ce formulaire nous permet de mieux connaître votre enfant. Les réponses sont facultatives.
Quels sont ses centres d'intérêt ?
Quelles sont ses activités extra-scolaires ?
A-t-il déjà fait du poney ?

OuiNon
Si oui, à quelle fréquence ?quel est son niveau ?
A t-il déjà été en séjour de vacances ?

OuiNon
Parle t-il une autre langue à la maison ?

OuiNon
Préciser
A t-il un régime alimentaire particulier ? Préciser
Dort-il avec un doudou, tétine? A-t-il un rituel particulier ?(chanson, veilleuse, ...) Préciser
A-t-il des accidents nocturnes?

OuiNonça peut arriver
Fiche sanitaire de liaison

Cette fiche obligatoire permet de recueillir des informations utiles concernant votre enfant (l'arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs en séjour de vacances ou accueil de loisirs)
Médecin traitant*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
N° de sécurité sociale du parent*
Vaccins

Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication
Joindre la copie du carnet de santé (obligatoire)*

Cancelof
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (obligatoire)
date du dernier rappel
Renseignements concernants le mineur
A t-il un problème de santé ?*

OuiNon
Si oui, préciser :
Suit-il un traitement médical*

OuiNon
Si oui préciser
PAI*

OuiNon
Si oui préciser
Allergies*

OuiNon
Si oui préciser
Si oui, joindre le PAI ou le certificat médical précisant la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir... Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.

Cancelof
Votre enfant a-t-il des besoins spécifiques ou des aménagements particuliers à prendre en compte pour son accompagnement au Club des Polinsons (ex. : attention, besoin de mouvement, suivi médical ou paramédical, port de lunettes/lentilles/appareil, comportement, handicap, troubles, sommeil, etc.) ?
Je soussigné(e) , responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaires. J'autorise le responsable de l'accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l'état de santé de ce mineur.*

Oui
Signature*

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Précisions
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Votre enfant ou vos enfants

Responsable légal n°1

Responsable légal n°2

Habitudes de l'enfant

Fiche sanitaire de liaison