AïkidoSannois-inscription enfants

Aïkido Club de Sannois

Formulaire d'inscription individuel enfant saison 2025-2026
Adhésion*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Adhérent*

PrénomNom
Photo adhérent*

Cancelof
Pour les adhérents déjà connus: photo non obligatoire mais utile, si fournie.
Adresse*

Numéro et nom de rue

Ville

Code postal
Responsable légal n°1 à informer, et prévenir en cas d'accident*

PrénomNom de famille
Adresse E-mail*
exemple@exemple.fr
Numéro de téléphone*
Format: 0000000000.
Responsable légal n°2 à informer, et prévenir en cas d'accident

PrénomNom de famille
Adresse E-mail
exemple@exemple.fr
Numéro de téléphone
Format: 0000000000.
FORMALITES D'INSCRIPTION

- Répondre au questionnaire de santé ci-dessous, par OUI ou par NON, afin de de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour votre enfant (dispositif "QS SPORT" du ministère des sports);

- Régler l'adhésion annuelle comprenant une licence à la Fédération Française d'Aïkido et Budo (FFAB)en page suivante, une fois ce formulaire validé.
Arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l'état de santé du sportif mineur
ANNEXE II-23 (Art. A. 231-3) , QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTE DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D‘UNE LICENCE D‘UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L'INSCRIPTION A UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES A CONTRAINTES PARTICULIÈRE
Pour les parents: Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données
Pour l'enfant: Faire du sport, c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin? T'a t’il examiné(e) pour te conseiller? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonne ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.
Répondre à chaque question par OUI ou par NON

(réponses non conservées par le club)

"Depuis l'année dernière..."*

Rows	OUI	NON
Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré(e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

"Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)..."*

Rows	OUI	NON
Te sens-tu très fatigué(e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

"Aujourd'hui..."*

Rows	OUI	NON
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Questions à remplir par les parents:*

Rows	OUI	NON
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

NB: les réponses relèvent de la seule responsabilité du responsable légal
IL A ETE REPONDU NON A L'ENSEMBLE DU QUESTIONNAIRE:

- Vous n'avez pas à fournir de certificat médical pour cette saison.
TECH: masquage certif.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions, merci de consulter un médecin et lui dire à quelles questions ont été répondues OUI. En cas d'accord du médecin à la pratique, déposer le certificat médical ci-dessous (par scan ou photo); l'admission aux cours est conditionnée à l'obtention préalable d'un certificat médical daté de moins de 6 mois.
Certificat médical

Cancelof

Autorisation de quitter le dojo seul*

Rows	OUI	NON
J'autorise mon enfant à quitter le dojo seul une fois le cours terminé

Droit à l'image*

Rows	OUI	NON
J'autorise l'association AÏKIDO CLUB DE SANNOIS à utiliser des photos de mon enfant prises dans le cadre de la pratique pour toute action de communication

Conservation des données personnelles*

Rows	OUI	NON
J’autorise l’association AÏKIDO CLUB DE SANNOIS à recueillir les informations de formulaire pour la gestion du ﬁchier des licenciés. Elles sont conservées pendant 10 ans et sont destinées à l’usage exclusif de l'association. Conformément à la Ioi je peux exercer mon droit d'accès aux données me concernant et les faire rectiﬁer ou supprimer en contactant l'association sur le site aikidosannois.org

Il est rappelé aux parents que le trajet, le dépôt et la récupération de leur enfant est de leur responsabilité. Les parents seront informés en cas d'absence de l'enseignant.
OUINON
Dispositif PASS'SPORT: c’est une allocation de rentrée sportive. D’un montant de 70 euros, cette aide de l’État est destinée aux enfants et étudiants sous conditions.

Le Pass'Sport s'adresse aux jeunes :

- de 14 à 17 ans révolus bénéficiant de l’allocation de rentrée scolaire (ARS) ;
- en situation de handicap jusqu’à 30 ans (6 à 19 ans AEEH, 16 à 30 ans AAH) ;
- Étudiants boursiers ou bénéficiaires d’une aide annuelle du CROUS de moins de 28 ans, étudiants percevant une bourse régionale pour les formations sanitaires et sociales pour l’année universitaire 2025- 2026.

Au cours de la dernière semaine de chaque mois d’août un email est envoyé par le ministère des Sports, aux jeunes et aux familles éligibles.

Cet email contient un code à usage unique permettant de bénéficier d’une déduction de 70€ au moment de l’inscription.

SI VOUS N'AVEZ PAS ENCORE CE CODE MERCI DE REMPLIR A NOUVEAU CE FORMULAIRE UNE FOIS LE CODE PASS'SPORT RECU. Il vous est aussi possible d'attendre le code pour vous inscrire en une seule fois.
Une ou plusieurs questions? Nous serons contents d'y répondre par téléphone.
Renseigner le Code Pass'Sport envoyé par mail par les services de l'Etat (si éligible)
Noter SVP le code PASS'SPORT à utiliser sur le site de paiement du club, une fois cette page validée (page 4 "récapitulatif", champ "Avez-vous un code promo?") pour bénéficier de 70€ de réduction sur l'adhésion:

PASS2025
Responsable légal ayant rempli ce document*

PrénomNom de famille
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JourMoisAnnée
Date
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Aïkido Club de Sannois