PATIENT INFORMATION / INFORMACION DE PACIENTE

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Address (Dirección)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Telephone (Teléfono)
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Work Phone (Teléfono del Trabajo)
Please enter a valid phone number.
Cell Phone (Celular)*
Please enter a valid phone number.
Email (Correo Electronico)*
example@example.com
Date Of Birth (Fecha de Nacimiento)*

MonthDayYear
Date
Age (Edad) *
Sex (Sexo)*
Social Security (Seguro Social)
Marital Status (Estado Civil)
Reason for Visit (Razón de Su Visita)
Add a short description here
Employer (Empleador)
Occupation (Ocupacion)
Name of Spouse, Parent, or Guardian (Nombre de Esposo/a, Padre o Guardián)
Telephone (Teléfono)
Please enter a valid phone number.
Who Referred You to Our Office? (Por Quien FueReferido)
May We Thank Them? (Podemos Agradécelos)
How Did You Hear About Us? (Como Escucho De Nosotros)
Emergency Contact Name (Nombre De Contacto de Emergencia)*
Emergency Contact Number (Teléfono De Contacto de Emergencia)*
Please enter a valid phone number.
Pharmacy Name (Nombre de farmacia)
Pharmacy Address (dirección de farmacia)
Pharmacy Telephone (Teléfono de farmacia)
Areas of Interest (mark all that apply)
Facial Procedures

FaceliftNeck LiftBlepharoplasty (Eyelid Lift)Earlobe RepairSculptraOtoplasty (Ear Pinning)CO2 LaserFat InjectionRhinoplastyChin ImplantBotox/DysportFacial LiposuctionBrow or Forehead LiftLip LiftDermal FillersSkin Resurfacing, Laser, etc.
Breast Procedures

Breast AugmentationBreast LiftGynecomastiaBreast Augmentation w/ Fat TransferBreast Lift w/ Fat TransferBreast ReconstructionBreast Augmentation w/ LiftBreast Implant ExchangeNipple Reduction or InversionBreast Implant RemovalBreast Reduction
Body Procedures

Brachioplasty (Arm Lift)Mommy MakeoverLipo 360BBLLiposuctionMass RemovalAbdominoplasty (Tummy Tuck)Full Body Lift
Extras

RenuvionVitalitySuture GuardAveli
Garments

Full Body (Men/Women)Head GarmentChest (Men)BinderArm GarmentBBL PillowBRA
PHYSICIAN’S RELEASE AND ASSIGNMENTS

I UNDERSTAND THAT I AM FINANCIALLY RESPONSIBLE FOR ALL CHARGES INCURRED BY ME, AND I AGREE THAT IN THE EVENT THAT THIS ACCOUNT IS REFERRED TO COLLECTIONS, I WILL PAY ALL THE COLLECTION EXPENSES, ATTORNEY FEES, AND COURT COST.

I HEREBY AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY MEDICAL INFORMATION REQUIRED BY MY INSURANCE CARRIER (S). A COPY OF THIS AUTHORIZATION MAY BE USED IN LIEU OF THE ORIGINALS. I FURTHER AUTHORIZE ANY HOLDER OF MEDICAL OR OTHER INFORMATION ABOUT ME TO RELEASE TO THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION AND HEALTH CARE FINANCING ADMINISTRATION OR ITS INTERMEDIARIES OR CARRIERS ANY INFORMATION NEEDED FOR THIS OR A RELATED MEDICARE CLAIM.

I REQUEST PAYMENT OF MEDICAL INSURANCE BENEFITS EITHER TO MYSELF OR TO THE PARTY WHO ACCEPTS ASSIGNMENT. I UNDERSTAND THAT I AM FINANCIALLY RESPONSIBLE FOR CHARGES NOT COVERED BY THIS AUTHORIZATION, AND I AGREE THAT IN THE EVENT THAT THIS ACCOUNT IS REFERRED TO COLLECTIONS, TO PAY ALL COLLECTION EXPENSES, ATTORNEY FEES, AND COURT COSTS.
LA LIBERACION DE MEDICO Y TAREAS

YO COMPRENDO QUE SOY FINANCIERAMENT RESPONSABLE POR TODOS LOS CARGOS CONTRAIDOS POR MI, Y YO CONCUERDO QUE EN EL CASO QUE ESTA CUENTA SE REFERIDA A COLECCIONES, YO PAGARE TODOS LOS GASTOS DE COLECCIÓN, Y TODOS LOS GASTOS DE ABOGADO Y LOS COSTOS DE LA CORTE.

POR MEDIO DE LA PRESENTE Y COMO FUERS SOLICITADO POR MI COMPANIA DE SEGURO, CONCEDO ACCESO A CUALQUIER INFORMACION EN REFERENCIA A MI HISTORIAL CLINICO. UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACION PUEDE SER USADA EN LUGAR DE LA ORIGINAL. PARA FINES DE SERVICIOS DE MEDICARE AUTORIZO A CUALQUIERA EN POSESION DE DICHA INFORMACION EL PODER DE COMPARTIRLA CON LA ADMINISTRACION DEL SEGURO SOCIAL Y LA ASOCIACCION FINANCIERA DE ADMINISTRACION DE LA SALUD Y SUS INTERMEDIARIOS O DISTRIBUIDORES.

A SU VEZ SOLICITO EL PAGO DE BENEFICIOS DE SEGURO MEDICO A MI MISMO O A UN TERCERO. COMPRENDO QUE SOY RESPONSIBLE FINANCIERAMENTE DE LOS CARGOS NO CUBIERTOS POR ESTA AUTORIZACION Y POR CARGOS AN ABOGADOS Y CORTES, EN CASO DE QUE ESTA CUENTA SEA REFERIDA A RECAUDADORES.
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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date

“IF YOU DO NOT KNOW THE INFORMATION PLEASE WRITE “DO NOT KNOW” ON THE LINE PROVIDED”
(SI USTED NO SABE LA INFORMACIO POR FAVOR ESCRIBA “NO LO SE” EN LA LINEA)
Primary Physician Name (Nombre de Medico Primario)
Address (Dirección)
Telephone Number (Teléfono)
Are you currently under a Physician's care? (Esta Usted Bajo Cuidado Medico Ahora?)
Are you currently under a Physicians care? (Esta Usted Bajo Cuidado Medico Ahora?)

YesNo
If yes, since when? (Desde Cuando?)
Why? (Porque?)
When was your last physical exam? (Cuando Fue Su Ultimo Examen Físico?)

MonthDayYear
Date
Have you ever had a serious illness or major surgery? (Ha Tenido Usted Una Enfermedad Grave o Alguna Cirugía Mayor?)

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta Es Si, Por Favor Liste Las.)
Are you taking any medications or substances? (Esta Usted Tomando Medicamentos?

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta Es Si, Por Favor Liste Las.)
Do you routinely take health related substances (Vitamins, or alternate medicine)? (Rutinariamente Toma Usted Algunas Sustancias Relacionadas Con Su Salud (Vitaminas, Medicinas Alternas?)

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta Es Si, Por Favor Liste Las.)
Are you allergic to any medications or substances? (Es Usted Alérgico/a a Alguna Medicina o Sustancia?)

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta Es Si, Por Favor Liste Las.)
Have you or anyone in your family ever had an allergic reaction to anesthesia? (Usted o alguien en su familia a tenido una reaccion alergica a anesthesia?)

YesNo
Do you have any other allergies? (Tiene Usted Algunas Otras Alergias?)

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta Es Si, Por Favor Liste Las.)
Are you sensitive to any metals or latex? (Es Usted Sensible a Cualquier Metal o al Látex?)

YesNo
Are you pregnant or do you suspect you may be? (Esta Usted Embarazada o Sospecha Que Pueda Estarlo?)

YesNo
Do you use any birth control medications? (Utiliza Usted Algún Medicamento De Anticonceptivo?)

YesNo
Do you have regular periods? (Tiene Usted El Periodo Regularmente?)

YesNo
Do you have menopause or did you already have menopause? (Tiene Usted La Menopausia o Ya Tuvo Usted La Menopausia?)

YesNo
Have you ever been treated for, or told you might have heart disease? (Ha Sido Tratado o Alguna Vez Le Han Dicho Que Usted Quizás Pudiera Tener Una Enfermedad Cardiaca?)

YesNo
Do you have high or low blood pressure? (Tiene Usted La Presión Baja o Alta?)

YesNo
Are you aware of any heart murmurs? (Sabe Usted Si Tiene Algún Soplo En El Corazón?)

YesNo
Have you ever had a radiation treatment, chemo treatment for tumor, growth, or other condition? (Ha Tenido Usted Tratamiento De Radiación, Chemo Terapia Por un Tumor o Por Alguna Otra Condición?)

YesNo
Do you have inflammatory diseases such as arthritis or rheumatism? (Tiene Usted Alguna Enfermedad Inflamatoria como Artritis o Reumatismo?)

YesNo
Do you have any artificial joints or prosthesis? (Tiene Usted Alguna Coyuntura Artificial o Prótesis?)

YesNo
Do you have any blood disorders, such as anemia, leukemia, etc? (Tiene Usted Alguna Enfermedad De Sangre Como Anemia o Leucemia Etc.?)

YesNo
Have you ever bled excessively after being cut or injured? (Ha Usted Sangrado Excesivamente Después De Que Sea Cortado o Herido?)

YesNo
Do you have any stomach, kidney, thyroid, or liver problems? (Tiene Usted Algún Problema En El Estomago, Riñones, Tiroides o Hígado?)

YesNo
Are you diabetic? (Es Usted Diabético/a?)

YesNo
Do you have asthma? (Tiene Usted Asma?)

YesNo
Do you have epilepsy or seizure disorders? (Tiene Usted Epilepsia o Ataques Epilépticos?)

YesNo
Do you have or have ever had a venereal disease? (Tiene Usted o Ha Tenido Alguna Vez Una Enfermedad Venérea?)

YesNo
Have you been tested for HIV? (Usted Se Ha Hecho La Prueba Para El Sida?)

YesNo
Do you have AIDS? (Tiene Usted Sida?)

YesNo
Have you had or do you test positive for hepatitis? (Ha Tenido o Tiene Usted Hepatitis?)

YesNo
Have you ever been treated or told you have lung disease or TB? (Ha Sido Usted Tratado o Alguna Vez Le Han Dicho Que Usted Quizás Tenga Un Enfermedad Pulmonaria o Tuberculosis?)

YesNo
Do you smoke, chew, or sniff any other forms of tobacco, including cigars? (Usted Fuma o Mastica Alguna Forma De Tabaco, Incluyendo Tabacos?)

YesNo
If yes, how much do you smoke? (Si Su Respuesta Es Si, Cuanto Fuma?)
Do you consume alcoholic beverages? (Consume Bebidas Alcohólicas? (Si Su Respuesta Es Si, Cuanto Consume?)

YesNo
If yes, how much?
Do you habitually use controlled substances? (Utiliza Por Costumbre Sustancias Controladas?)

YesNo
Have you had psychiatric treatment or been treated for mental illness? (Ha Tenido Tratamiento Psiquiátrico o Alguna Vez Fue Tratado Por Enfermedad Mental?)

YesNo
Do you have any disease, condition, or problem not listed? (Tiene Alguna Enfermedad, Condición o Problema Que No Fue Mencionado?)

YesNo
If yes, please list. (Si Su Respuesta es Si, Por Favor Menciónelas.)
“I CERTIFY THAT THE ABOVE INFORMATION IS COMPLETE AND ACCURATE”

(Yo Certifico Que La Información De Encima Esta Completa y Correcta.)
Signature (Firma De Paciente )*

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
“CONSENT FOR THE USE AND/OR DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION”

I HEREBY GIVE CONSENT TO NIRMAL NATHAN, M.D., P.A. AND ALL HEALTH CARE PROVIDERS FURNISHING CARE WITHIN THE PRACTICE TO USE AND DISCLOSE MY PROTECTED HEALTH INFORMATION FOR THE PURPOSES OF TREATMENT, PAYMENT, AND HEALTH CARE OPERATIONS.

MY “PROTECTED HEALTH INFORMATION” MEANS THAT HEALTH INFORMATION, INCLUDING MY DEMOGRAPHIC INFORMATION, COLLECTED FROM ME AND CREATED OR RECEIVED BY MY PHYSICIAN, ANOTHER HEALTH CARE PROVIDER, A HEALTH PLAN, MY EMPLOYER, OR A HEALTH CARE CLEARINGHOUSE. THIS PROTECTED HEALTH INFORMATION RELATES TO MY PAST, PRESENT, AND FUTURE PHYSICAL AND MENTAL HEALTH CONDITION. IT IDENTIFIES ME OR THERE IS A REASONABLE BASIS TO BELIEVE THE INFORMATION MAY IDENTIFY ME.

PLEASE BE ADVISED THAT OUR NOTICE OF PRIVACY PRACTICES PROVIDES MORE DETAILED INFORMATION ABOUT HOW WE MAY USE AND DISCLOSE YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION. YOU HAVE THE RIGHT TO REVIEW OUR NOTICE OF PRIVACY PRACTICES BEFORE YOU SIGN THIS CONSENT.WE RESERVE THE RIGHT TO REQUEST AND RESTRICT HOW WE USE AND DISCLOSE YOUR PROTECTED HEALTH INFORMATION FOR THE PURPOSES OF TREATMENT, PAYMENT, OR HEALTH CARE OPERATIONS. WE ARE NOT REQUIRED TO GRANT YOUR REQUEST, BUT IF WE DO, THE RESTRICTION WILL BE BINDING ON US.

YOU MAY REVOKE THIS CONSENT AT ANY TIME. YOUR REVOCATION MUST BE IN WRITING, SIGNED BY YOU OR ON YOUR BEHALF, AND DELIVERED TO THE ABOVE ADDRESS. YOU MAY DELIVER YOUR REVOCATION BY ANY MEANS YOU CHOOSE BUT IT WILL BE EFFECTIVE ONLY WHEN WE ACTUALLY RECEIVE THE REVOCATION. YOUR REVOCATION WILL NOT BE EFFECTIVE TO THE EXTENT THAT OTHERS ARE OR WE HAVE ACTED IN RELIANCE UPON THIS CONSENT.

“CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y/O REVELACION DE LA INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA”

YO LE DOY CONSENTIMIENTO A EL DOCTOR NIRMAL NATHAN, M.D., P.A. Y A TODA SU ASISTENCIA MEDICA DE PROVEEDORES QUE PROPORCIONAN EL CUIDADO MEDICA DENTRO DE LA PRACTICA PARA UTILIZAR Y REVELAR MI INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA PARA EL PROPOSITO DE LOS TRATAMIENTOS, PAGOS Y PARA LAS OPERACIONES DE ASISTENCIA MEDICA.

MI “INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA” INCLUYENDO MI INFORMACION DEMOGRAFICA QUE FUE ENTREGADA Y CREADA POR MI Y RECIBIDA POR MI MEDICO, POR OTRO PROVEEDOR DE ASISTENCIA MEDICA, POR UN PLAN DE SALUD, POR MI EMPLEADOR, O POR UN BANCO DE LIQUIDACION DE ASISTENCIA MEDICA. ESTA INFORMACION PROTEGIDA DE SALUD ES RELACIONADA A MI PASADO, PRESENTE, Y EL FUTURO DE MI SALUD FISICA O CONDICION MENTAL DE SALUD. ME IDENTIFICA, O HAY UNA BASE RAZONABLE DE CREER QUE LA INFORMACION ME IDENTIFICA.

ESTA USTED ACONSEJADO QUE NUESTRA NOTA DE PRACTICAS DE INTIMIDAD PROPORCIONA INFORMACION MAS DETALLADA SOBRE COMO NOSOTROS UTILIZAMOS Y REVELAMOS SU INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA. USTED TIENE EL DERECHO DE REVISAR NUESTRA NOTA DE PRACTICAS DE INTIMIDAD ANTES DE FIRMA ESTE CONSENTIMIENTO. RESERVAMOS EL DERECHO DE SOLICITAR Y RESTRINGIR COMO NOSOTROS UTILIZAMOS Y REVELAMOS SU INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA PARA EL PROPOSITO DE EL TRATAMIENTO, DE EL PAGO, O DE LAS OPERACIONES DE ASISTENCIA MEDICA.

USTED PUEDE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO HA CUALQUIER HORA. SU REVOCACION DEBE ESTAR EN ESCRITO, FIRMADA POR USTED O EN SU BENEFICIO, Y ENTREGADA A LA DIRECCION QUE ESTA ENCIMA. USTED PUEDE ENTREGAR SU REVOCACION POR CUALQUIER MEDIO QUE USTED ESCOGA, PERO SERA EFECTIVO SOLO CUANDO NOSOTROS RECIBIMOS REALMENTE LA REVOCACION. SU REVOCACION NO SERA EFECTIVA HASTA EL PUNTO QUE OTROS HAN ACTUADO O EN LA DEPENDENCIA SOBRE ESTE CONSENTIMIENTO.
Patient Signature (Firma De Paciente)

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
Name

First NameLast Name
IF YOU ARE SIGNING AS THE PATIENT’S REPRESENTATIVE PRINT YOUR NAME AND DESCRIBE YOUR AUTHORITY: (Si Usted Firma Como El Representante De El Paciente Imprima Su Nombre y Describa Su Autoridad)

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Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
I authorized the following individual(s) to receive information regarding my protected heath information.
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Date

MonthDayYear
Date
Primary Insurance
Secondary Insurance
Beneficiary Signature

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Date

MonthDayYear
Date
Beneficiary Signature

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Date

MonthDayYear
Date
Patient Signature

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Date

MonthDayYear
Date
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