Atención de Salud Mental Adaptada a Su Estilo de Vida de Manera Conveniente y Integral.

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                                              Políticas de Práctica 
 
Citas y Cancelaciones:

Cancelaciones y citas reprogramadas, SI NO SE RECIBE CON AL MENOS 24 HORAS DE ANTECIPACION, estará sujeto a las siguientes tarifas: $100 para la Evaluación Psiquiátrica Inicial y la Evaluación Inicial de Psicoterapia, $75 para Visitas de Seguimiento de Psicoterapia o Psiquiátrica, $100 por hora de Pruebas Neuropsicológicas/Psicológicas Programadas. Esto es necesario porque se hace un compromiso de tiempo y se mantiene exclusivamente para usted. Si llega tarde a una cita, puede perder parte de ese tiempo de la cita.  
 
Portal Seguro de Mensajes y Accesibilidad Telefónica:   

Si necesita contactar su proveedor o un miembro de nuestro equipo entre sesiones, por favor envíe un mensaje a través de la plataforma de texto segura de participación del paciente de Klara, o llame a nuestra oficina para dejar un mensaje con la recepcionista. Todos los pacientes recibirán un mensaje de texto de bienvenidos a través de Klara al registrarse en Modern Psychiatry. En ese momento, puede optar por recibir o no los mensajes de texto. Todos los mensajes serán devueltos dentro de las 24 horas hábiles. Llame al 911 o visite cualquier sala de emergencias local si surge una verdadera emergencia. 
 
Rede Social y Telecomunicacion:

Debido a su confidencialidad y a la importancia de minimizar las relaciones duales, Modern Psychiatry y los proveedores/personal asociados no aceptan solicitudes de amistad o contacto de pacientes actuales o anteriores en ningún sitio de redes sociales (Facebook, LinkedIn, etc.). Creemos que agregar clientes como amigos o contactos en estos sitios puede comprometer su confidencialidad y nuestra privacidad respectiva.  
 
Reposición de Medicamentos:  

 Es su responsabilidad asegurarse de tener una cita programada con su médico antes de que se agote su receta. Entendemos que circunstancias extrañas pueden interferir con su capacidad para reunirse con su médico antes de que se le acabe la medicación. En este caso, comuníquese con nosotros para programar una cita y haremos todo lo posible para programarlo dentro de las 24 horas o proporcionarle una defoliación de puente de baja cantidad (solo medicamentos NO controlados). Todos los mensajes de voz/textos enviados a la oficina de enfermería serán devueltos dentro de 24 horas. Si tiene una emergencia médica, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. 

Menores de Edad:

 Si usted es menor de edad, es posible que sus padres o tutores tengan derecho legal a cierta información sobre su salud mental. Discutiremos con usted qué información es apropiado que reciban y qué asuntos se mantendrán confidenciales.  

Terminación del tratamiento:  Si el tratamiento de salud mental se considera ineficaz o si usted no paga, Modern Psychiatry tiene derecho a interrumpir el tratamiento. Terminaremos la relación paciente/proveedor solo después de discutir las razones de la terminación. En este momento, Modern Psychiatry le proporcionará una lista de profesionales calificados de salud mental en su área. Por razones legales y éticas, si no puede reprogramar una cita perdida o cancelada durante 4 semanas consecutivas, Modern Psychiatry tiene el derecho de interrumpir la relación profesional. 

 AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, YO CONFIRMO QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON LOS ELEMENTOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO.  
  

                                   Aviso de Prácticas de Privacidad  
 
Este aviso descrebe como su informacion medica puede ser utilizada divulgada y cómo usted puede acceder a esta información. Por favor, lea este aviso cuidadosamente.  
 
Su expediente médico contiene información personal sobre usted y su salud. Esta información sobre usted que puede identificarlo y se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados se denomina “Protected Health Information” (“PHI”) Información de Salud Protegida. Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo su proveedor puede usar y divulgar su “PHI” de acuerdo con la ley aplicable. También describes sus derechos con respecto a cómo puede obtener acceso y controlar su “PHI”.  

En virtud de la Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 ("HIPAA") - Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996, su proveedor debe mantener la privacidad de la “PHI” y notificar a usted sus obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la “PHI”. Su proveedor está obligado a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Su proveedor se reserva el derecho de cambiar los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Cualquier nuevo Aviso de Prácticas de Privacidad entrará en vigor para toda la “PHI” que su proveedor mantenga en ese momento. Su proveedor le proporcionará una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad revisado enviándole una copia por correo si la solicita o proporcionándole una en su próxima cita.  

CÓMO SU PROVEEDOR PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD:  
Para el tratamiento: Su “PHI” puede ser utilizada y divulgada por aquellos que participan en su atención con el fin de proporcionar, coordinar o administrar su tratamiento de atención médica y servicios relacionados. Esto incluye consultas con supervisores clínicos o otros miembros del equipo de tratamiento. Su proveedor puede divulgar “PHI” - Información de Salud Protegida a cualquier otro consultor solo con su autorización.  

Para el pago: Su proveedor puede usar y divulgar “PHI” para recibir el pago por los servicios de tratamiento que se le brindan. Ejemplos de actividades relacionadas con el pago son la decisión de la elegibilidad o la cobertura para los beneficios del seguro, el procesamiento de reclamaciones con su compañía de seguros, la revisión de los servicios que se le brindan para determinar la necesidad médica o la realización de actividades de revisión de la utilización. Si se hace necesario utilizar los procesos de cobro debido a la falta de pago de los servicios, solo se divulgará la cantidad mínima de “PHI” - Información de Salud Protegida necesaria para la cobranza.  

Para operaciones de atención médica: Su proveedor puede usar o divulgar, según sea necesario, su “PHI” - Información de Salud Protegida para respaldar sus actividades comerciales, incluidas, entre otras, las actividades de evaluación de calidad, la concesión de licencias y la organización o realización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, su “PHI” puede compartirse con terceros que realizan diversas actividades comerciales incluidas, entre otras, las actividades de evaluación de la calidad, la concesión de licencias y la organización o realización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, su “PHI” puede ser compartido con terceros que realizan diversas actividades comerciales, siempre que tengamos un contrato por escrito con la empresa que lo requiera para salvaguardar la privacidad de su “PHI”. Su “PHI” puede ser usado para comunicarnos con usted y proporcionarle recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud.  

Requerido por la ley: De acuerdo con la ley, su proveedor debe divulgar su “PHI” - Información de Salud Protegida a usted cuando usted lo solicite. Además, las divulgaciones deben hacerse al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos con el fin de investigar o determinar el cumplimiento de los requisitos de la Regla de Privacidad.  

Sin autorización: La ley aplicable y las normas éticas permiten que su proveedor divulgue información sobre usted sin su autorización solo en un número limitado de otras situaciones. Los tipos de usos y divulgaciones que se pueden hacer sin su autorización son los que son:  

-La denuncia obligatoria de abuso/negligencia infantil, abuso/negligencia de ancianos o auditorías o investigaciones obligatorias de agencias gubernamentales según lo requiera la ley.

 
-Requerido por orden judicial 

-Necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad de una persona o del público. Si la información se divulga para prevenir o disminuir una amenaza grave, se divulgará a una persona o personas razonablemente capaces de prevenir o disminuir la amenaza, incluido el objetivo de la amenaza.  

Permiso verbal: Su proveedor puede usar o divulgar su información a los miembros de la familia que están directamente involucrados en su tratamiento con su permiso verbal. 

Con autorización:. Los usos y divulgaciones no permitidos específicamente por la ley aplicable se realizarán solo con su autorización por escrito, que puede ser revocada. 

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA “PHI” 
 
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la “PHI” que se mantiene sobre usted. Para ejercer cualquiera de estos derechos, envíe su solicitud por escrito a su proveedor: 
 
Derecho de acceso para inspeccionar y copiar. En la mayoría de los casos, usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la “PHI” que se puede usar para tomar decisiones sobre su atención. Su derecho a inspeccionar y copiar la “PHI”- Información de Salud Protegida se restringirá solo en aquellas situaciones en las que existen pruebas convincentes de que el acceso le causaría un daño grave. Su proveedor puede cobrar una tarifa razonable basada en el costo de las copias.

 
Derecho de enmienda: Si cree que la “PHI” que su proveedor tiene sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitar que se modifique, aunque su proveedor no está obligado a aceptar la enmienda.  

Derecho a una contabilidad de las divulgaciones. Usted tiene derecho a solicitar un informe de ciertas divulgaciones que su proveedor hace de su “PHI”. Su proveedor puede cobrarle una tarifa razonable si solicita más de una contabilidad en cualquier período de 12 meses.  

Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en el uso o la divulgación de su Información de Salud Protegida, para tratamiento, operaciones de pago o atención médica. Su proveedor no está obligado a aceptar su solicitud.  

Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales: Usted tiene derecho a solicitar que su proveedor se comunique con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en un lugar determinado.  

Derecho a una copia de este aviso: Usted puede pedirle a su proveedor una copia impresa de este aviso en cualquier momento. 
 
QUEJAS 
Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Gobierno Federal. La presentación de una queja no afectará su derecho a recibir tratamiento adicional o tratamiento futuro. Para presentar una queja ante el Gobierno Federal, comuníquese con:  
Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services  
200 Independence Avenue, SW 
Washington, DC 20201 
(202) 619-0257 
 
ACUSE DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD  

Acuso recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad, que explica mis derechos y los límites sobre las formas en que mi proveedor puede usar o divulgar información de salud personal para ofrecer el servicio. 
 

Gracias por elegir a Modern Psychiatry como su proveedor de salud. Estamos comprometidos a construir una relación exitosa entre el proveedor y el paciente. Su clara comprensión de nuestra Política Financiera del Paciente es importante para nuestra relación profesional. Por favor, comprenda que el pago de los servicios es parte de esa relación. Si tiene alguna pregunta sobre nuestras tarifas, nuestras políticas o sus responsabilidades, estamos aquí para esclarecer cualquier duda. Es su responsabilidad notificar a nuestra oficina de cualquier cambio en la información del paciente (es decir, dirección, nombre, información del seguro, etc.).  

Copagos / Coseguros / Deducibles 
Todos los pacientes que están cubiertos por un plan de seguro de salud han que proveer una copia de su tarjeta de seguro al registrarse en Modern Psychiatry, y en cualquier momento si el seguro del paciente cambia. Los copagos, deducibles y coseguros son parte del acuerdo contractual entre usted y su compañía de seguros. Es política de Modern Psychiatry cobrar su copago estimado, deducible y / o monto de coseguro en su totalidad antes del inicio de su cita a través de la carga automática de su tarjeta de crédito registrada. Si después de enviar un reclamo a su compañía de seguros se determina que Modern Psychiatry no cobró lo suficiente de usted, Modern Psychiatry cargará automáticamente cualquier saldo acumulado a su tarjeta de crédito registrada. Solo aceptamos pagos con tarjeta de crédito.  
 
Reclamaciones de Seguro 
El seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. En algunos casos, es posible que no seamos parte de este contrato. Facturaremos a su compañía de seguros principal como cortesía para usted. Para facturar correctamente a su compañía de seguros, requerimos que divulgue toda la información del seguro, incluidos los seguros primarios y secundarios, así como cualquier cambio en la información del seguro. El hecho de no proporcionar la información completa del seguro puede resultar en la responsabilidad del paciente por la totalidad de la factura. Aunque podemos estimar lo que su compañía de seguros puede pagar, la compañía de seguros toma la determinación final de su elegibilidad y beneficios. Si su compañía de seguros no tiene contrato con nosotros, usted acepta pagar cualquier parte de los cargos no cubiertos por el seguro, incluindo mas no limitando, an otros, los cargos por encima de la asignación habitual. Si estamos fuera de la red de su compañía de seguros y su seguro le paga directamente, usted es responsable por el pago y acepta enviar el pago a nosotros de inmediato.  
 
Seguros Participantes 
Si su plan de seguro es uno con el que no somos un proveedor participante, usted será responsable del pago en su totalidad. Sin embargo, como cortesía, presentaremos su reclamo de seguro inicial y, si no se paga dentro de los 30 días, usted será responsable de pagar. 
 
Cuentas de pago por cuenta propia: Cuentas de pago por cuenta propia son para pacientes si cobertura de seguro de salud, pacientes que tienen un seguro de salud que no tenemos participacion, o pacientes que no tiene la tarjeta de seguro en nuestros arquivos. Los casos de responsabilidad civil, sin culpa y de compensación para trabajadores también se considerarán cuentas de pago por cuenta propia. Siempre es responsabilidad del paciente saber si nuestra práctica está participando con su plan. Si hay una discrepancia con nuestra información, se considerará que el paciente paga por cuenta propia a menos que se demuestre lo contrario. Los pacientes que paguen por su cuenta deberán pagar las tarifas de pago por cuenta propia de Modern Psychiatry en la cita inicial y serán responsables de todos los cargos que resulten de los servicios profesionales, médicos o de asesoramiento proporcionados por nuestros médicos. Los planes de pago están disponibles si es necesario. Por favor usted puede hablar con nosotros para discutir un plan de pago de mutuo acuerdo. Nunca es nuestra intención causar dificultades a nuestros pacientes, solo brindarles con la mejor atención posible y la menor cantidad de estrés.  

Cancelación de citas: Si usted necesita cancelar una cita programada, requerimos un aviso con al menos 24 horas de anticipación. 

Cancelaciones tardías: Se considera una cancelación tardía cuando un paciente no cancela su cita programada con un aviso de 24 horas de anticipación.  
No presentado: No presentado es cuando un paciente falta a una cita sin previo aviso o se presenta demasiado tarde a la cita para ser atendido. 
Para Modern Psychiatry's las tarifas de No presentado/cancelaciones tardías son las siguientes: tarifa de $100 para la evaluación psiquiátrica inicial y la evaluación inicial de psicoterapia, tarifa de $75 para sesiones de psicoterapia y visitas de seguimiento psiquiátricas, $100 por hora de pruebas neuropsicologías programadas.  
 
Copias de Registros Médicos 

A los pacientes que soliciten copias de registros médicos se les cobrará $0.50 por página. 
 
Cartas / Formulários 

Si usted es un paciente establecido y necesita completar una carta o formulario que solo pueden ser completados por un proveedor, puede esperar que se le cobre una tarifa de $25. El tiempo de espera es de una semana hábil para su proveedor completar cualquier carta/formulario. Tenga en cuenta que esto no incluye documentación para la custodia de los hijos, permisos de armas, tutela, asuntos legales o aptitud para el trabajo o la escuela. Estos requieren una evaluación por separado que a menudo no está cubierta por el seguro. Por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Acceso para obtener más información. 
 
Menores 

Los padres o tutores son responsables del pago completo y recibirán los estados de cuenta. Es posible que se requiera una autorización firmada para tratar a los menores que no están acompañados.  
 
Política de Saldo Pendiente 

 
Es política de nuestra oficina que todas las cuentas vencidas se envíen dos estados de cuenta. Si no se realiza el pago en la cuenta, intentaremos llamarlo y enviarle un mensaje de texto para intentar hacer arreglos de pago. Si no se puede llegar a una resolución, la cuenta se enviará a una agencia de cobro. Los pacientes con saldos pendientes, que no están inscritos en un plan de pago mutuamente acordado, se enfrentarán a la expulsión de la práctica. En caso de que sea dado de alta de la práctica, le proporcionaremos información de referencia para otro proveedor/agencia, así como una reposición de un mes de cualquier medicamento activo no controlado que pueda haber sido recetado por uno de nuestros recetadores. 
En el caso de que una cuenta se entregue para cobros, la persona financieramente responsable de la cuenta será responsable de todos los costos de cobro, incluidos los honorarios de abogados y los costos judiciales.  
Independientemente de cualquier arreglo personal que un paciente pueda tener fuera de nuestra oficina si usted es mayor de 18 años y recibe tratamiento, usted es en última instancia responsable del pago del servicio. Nuestra oficina no facturará a ninguna otra parte personal. 

Esta política financiera ayuda a Modern Psychiatry a brindar atención de calidad a nuestros valiosos pacientes. Si tiene alguna pregunta o necesita aclaración sobre alguna de las políticas anteriores, póngase en contacto con nosotros. 

MODERN PSYCHIATRY SE RESERVA EL DERECHO DE CAMBIAR Y/ O MODIFICAR LA INFORMACION DE ESTE DOCUMENTO (SITIO) EN CUALQUIER MOMENTO. 

Yo entiendo que Modern Psychiatry es una práctica sin efectivo/sin papel y que todos los copagos, deducibles y coaseguros deberán cargarse a mi tarjeta de crédito. Modern Psychiatry requiere que todos los pacientes proporcionen verbalmente una tarjeta de crédito al personal de facturación que se almacenara en el Bill Flash “HIPAA” Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico que es un software de facturación compatible utilizado por Modern Psychiatry. Entiendo que se cargara el importe a la tarjeta de crédito registrada para cubrir todos los gastos no cubiertos por el plan de seguro médico del paciente. (consulte el acuerdo financiero para obtener más detalles). Reconozco que esta autorización permanecerá vigente hasta que yo solicite su cancelación o me den de alta de Modern Psychiatry. 

Certifico que soy el usuario autorizado de la tarjeta de crédito que proporcionare a Modern Psychiatry. Siempre que las transacciones se ajusten a los términos y condiciones indicados en esta autorización, no presentare disputas contra Modern Psychiatry ni con sus proveedores afiliados. Además, entiendo que es mi responsabilidad notificar a la oficina si se produce algún cambio en la información de mi tarjeta de crédito. 

Entiendo que soy elegible para recibir una variedad de servicios de mi proveedor. El tipo y el alcance de los servicios que recibo se determinarán después de una evaluación inicial y una discusión exhaustiva conmigo. El objetivo del proceso de evaluación es determinar el mejor tratamiento para mí. Por lo general, el tratamiento se proporciona en el transcurso de varias semanas.  

Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas durante el curso del tratamiento y puedo solicitar una consulta externa. (También entiendo que mi proveedor puede proporcionarme información adicional sobre problemas de tratamiento específicos y métodos de tratamiento según sea necesario durante el curso del tratamiento y que tengo derecho a dar mi consentimiento o rechazar dicho tratamiento).

  
Entiendo que puedo esperar una revisión periódica del tratamiento para determinar si se están cumpliendo los objetivos del tratamiento. Acepto participar activamente en el tratamiento y en el proceso de revisión. No se han hecho promesas en cuanto a los resultados de este tratamiento o de los procedimientos utilizados en él. Además, entiendo que puedo suspender el tratamiento en cualquier momento, pero acepto discutir esta decisión primero con mi proveedor.

  
Soy consciente de que debo autorizar a mi proveedor, por escrito, a divulgar información sobre mi tratamiento, pero esa confidencialidad puede romperse bajo ciertas circunstancias de peligro para mí o para otros. Entiendo que una vez que la información se divulga a las compañías de seguros o a cualquier otro tercero, mi proveedor no puede garantizar que permanezca confidencial. Cuando se proporciona el consentimiento para los servicios, toda la información se mantiene confidencial, excepto en las siguientes circunstancias:  

• Cuando exista riesgo de peligro inminente para mi o para otra persona, mi proveedor esta éticamente obligado a tomar las medidas necesarias para prevenir dicho peligro. 
• Cuando existe la sospecha de que un niño o un anciano está siendo abusado sexual o físicamente, o está en riesgo de sufrir dicho abuso, mi proveedor está legalmente obligado a tomar medidas para proteger al niño e informar a las autoridades correspondientes.
• Cuando se emite una orden judicial válida para registros médicos, mi proveedor está obligado por ley a cumplir con dichas solicitudes. 

Si bien este resumen este diseñado para brindar una descripción general de la confidencialidad y sus límites, es importante que lea el Aviso de Prácticas de Privacidad que se le proporcionó para obtener explicaciones más detalladas y que discuta con su proveedor cualquier pregunta o inquietud que pueda tener. 

• Al firmar a continuación, solicito y doy mi consentimiento voluntario para recibir una evaluación, atención, tratamiento o servicios de salud mental, y autorizo a mi proveedor a brindar la atención, el tratamiento o los servicios que considere necesarios y convenientes. Entiendo que la práctica del tratamiento de salud mental no es una ciencia exacta y reconozco que nadie ha dado garantías ni promesas sobre los resultados que pueda obtener. Al firmar este formulario de Consentimiento de Información para el Tratamiento, reconozco que he leído y comprendido los términos y la información aquí contenidos. Se me han ofrecido amplia oportunidad para hacer preguntas y solicitar aclaraciones sobre cualquier duda que yo tenga. 
   

 

 El propósito de este formulario de consentimiento de informaciones (este “consentimiento”) es (1) describir información general relacionada con los servicios de atención medica proporcionados por Modern Psychiatry, PA, y sus prácticas médicas y proveedores afiliados, incluidos, entre otros, Modern Psychiatry NY, P.C., Modern Psychiatry NJ, P.C., y Modern Psychiatry CA, P.C. (colectivamente “Modern Psychiatry”); (2)  describir los beneficios, riesgos y limitaciones de servicios; (3) proporcionarle información escrita sobre la privacidad y confidencialidad de su información de salud. Al firmar este consentimiento, usted reconoce, comprende y consiente voluntariamente las declaraciones de este formulario y todos los tratamientos y servicios relacionados con la atención medica que se describen en este documento. Por favor, revise detenidamente la información de este documento de consentimiento antes de fírmalo. Le recomendamos hablar con uno de nuestros profesionales o con su médico de cabecera antes de continuar. Si decide continuar, firme como se indica al final de este documento. Modern Psychiatry no podrá prestarle ningún servicio a menos que confirme con su firma a continuación o que de por escrito que ha leído, comprendido y aceptado este consentimiento. 
 
Informacion sobre Telesalud  
Telesalud utiliza videoconferencias bidireccionales que le permiten participar en sesiones de tratamiento con su proveedor desde una ubicación remota, como su casa u otro lugar privado. Las sesiones de tratamiento son similares a las sesiones presenciales, ya que usted y su proveedor pueden comunicarse en tiempo real mientras se ven por video en vivo. Si bien Telesalud es similar a la atención presencial, existen diferencias. 
 
Beneficios Esperados 
Telesalud podrá proporcionar los siguientes beneficios: 

• Un mejor acceso a la atención medica le permite permanecer en su localidad mientras él proveedor puede ofrecer servicios de un sitio distante.  
• Mayor flexibilidad y consistencia en la programación. 
• Mayor eficiencia en los diagnosticos, tratamientos, evaluacion medica, y gerenciamiento.  
• La oportunidad de obtener experiencia de un proveedor localizado a distancia. 
• Atención continua y comunicación de seguimiento con un proveedor. 

Posibles Riesgos 
Así como cualquier tipo o forma de tratamiento de salud existen riesgos potenciales asociados con el uso de la telesalud, que incluyen:  

• Capacidad reducida para realizar ciertos aspectos de un examen físico o evaluación. 
•  Información insuficiente para permitir la toma de decisiones medicas adecuadas por parte de su proveedor (por ejemplo, mala resolución de imágenes o audio). 
• Problemas técnicos o fallas del equipo electrónico que interrumpen o retrasan las sesiones de tratamiento.  
• Fallo de las protecciones de privacidad y seguridad que resultan en una violación de la información de salud protegida.                                                                                                                                            Plataforma de Telesalud  
• Citas de telesalud van a ser conducidas por los termos de “HIPAA”- Leí de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico, en una plataforma encriptada llamada ICANotes. Desafortunadamente, no podemos usar ninguna otra plataforma de videoconferencia.   
• Su proveedor te explicara como usar esta plataforma, y más informaciones pueden ser encontradas en www.icanotes.com. 
• Durante la sesión, usted deve usar una computadora, tableta o teléfono con camera.  
• Por favor informe a su proveedor un numero alternativo u otro método de contacto si un problema técnico interrumpir su sesión.  
• Es importante para su proveedor saber cuál es su localidad física durante su sesión de tratamiento en caso de ocurre alguna emergencia. Por favor intente tener consistencia en su localidad para participar de las sesiones de telesalud. 
   
  Atención Presencial 
• Usted tiene el derecho de interrumpir las sesiones de tratamiento y continuar con atención presencial si usted cree que es mejor para usted.  
• Su proveedor puede determinar que telesalud no es más apropiado y referirlo para sesiones de tratamiento de atención presencial.  
• A discreción de su proveedor y para las recetas de sustancias controladas (consulte la Sección XI), es posible que deba participar en visitas periódicas en persona además de sus sesiones de tele-psiquiatría.   
• Si el paciente es menor de edad (consulte la Sección X), entonces el padre de dicho paciente será responsable de asegurarse de que el paciente esté disponible para la atención en persona según lo solicite el proveedor.  
• En caso de emergencia, su proveedor puede aconsejarle que vaya a una sala de emergencias u otro centro de atención directa para una evaluación y tratamiento adicionales. Por favor, designe al menos una persona de contacto de emergencia y la sala de emergencias más cercana a su ubicación.                                                                                                 
  Privacidad y Confidencialidad  
• Es importante que estés en un espacio tranquilo y privado que esté libre de distracciones durante las sesiones. 
• Es importante utilizar una conexión a Internet segura durante las sesiones en lugar de una red de Wi-Fi pública o gratuita.  
• Las sesiones de tratamiento no se grabarán sin el permiso expreso de todos los participantes, incluidos usted y su proveedor.  
• Por favor revise nuestras políticas y sus derechos con respecto a su información privada y confidencial en www.mymodernpsychiatry.com.                    
  Programacion y Facturacion  
• Es importante que usted llegue a tiempo a todas las citas. Si usted necesita cancelar o cambiar su cita, usted debe notificar a su proveedor con anticipación por teléfono.  
• Usted es responsable de confirmar con su compañía de seguros que su plan cubre las sesiones de telesalud. Si no están cubiertos o solo están cubiertos parcialmente, usted será responsable del pago total de los servicios prestados.                                                                                                 
  Historial Medico 
• Es importante tenernos acceso a todo su historial médico para garantizar un tratamiento eficaz. 
• Estos servicios están destinados a ser una adición y no un reemplazo de los servicios proporcionados por su proveedor de atención primaria. Modern Psychiatry coordinará su atención con su proveedor de atención primaria actual.   
• Si no podemos obtener un historial médico adecuado de su proveedor de atención primaria, o si no tiene un proveedor de atención primaria, usted acepta ser referido a un proveedor de atención primaria afiliado a Modern Psychiatry para su evaluación.  
   
  Paciente menor de edad 
• Todos pacientes menores de edad deben estar acompañados de un padre o tutor legal. 
• Para pacientes menores de edad, requerimos el consentimiento por escrito de un padre o tutor legal antes de recibir los servicios (consulte la sección de firma a continuación).  
• La definición de "menor" con respecto a las solicitudes de servicios de salud mental puede variar según el estado. Por favor, solicítenos más información antes de firmar este consentimiento.   
                                                                                                  Sustancias Controladas 
• Si su proveedor le receta alguna sustancia controlada durante el curso de su tratamiento, es posible que deba participar en visitas periódicas en persona además de sus sesiones de tele-psiquiatría.   
• Modern Psychiatry no prescribe sustancias controladas a ningún individuo mayor de dieciocho (18) años. Si a algún paciente que se acerca a los dieciocho (18) años de edad se le recetan sustancias controladas durante su tratamiento, Modern Psychiatry garantizará una transición segura y ordenada de la atención de ese paciente a otro proveedor de una manera que promueva la atención de la más alta calidad posible.                                 
  Consentimiento del Paciente para el uso de la Telesalud 
  Al revisar y firmar este formulario, usted reconoces y acepta lo siguiente: 
   
• Usted has leído y entendido todos los beneficios y riesgos esperados asociados con la telesalud, ha discutido esto con su proveedor y cualquier pregunta ha sido respondida a su satisfacción.   
  Usted entiendes que usted tiene el derecho de retener o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud durante su atención a cualquier tiempo sin afectar su derecho a futuros tratamientos.  
• Usted entiendes que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica también se aplican a la telesalud y se tomaran las medidas apropiadas para asegurar la información transmitida y maximizar la privacidad y confidencialidad.                                                                                                                                                                                                                                                                 

Por la presente, usted da su consentimiento informado para el uso de la telesalud en su atención médica.  

Yo, el paciente mencionado anteriormente, autorizo a Modern Psychiatry y a mi médico de atención primaria a intercambiar informaciones sobre mi tratamiento de salud mental/abuso de sustancias y atención médica con finalidad de coordinación de la atención, incluida la información relacionada con el diagnóstico, las pruebas o el tratamiento. Entiendo que esta autorización permanecerá en vigor durante un año a partir de la fecha de firma y que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito.