• HYPEREMESIS BELGIUM

    Association sans but lucratif - BCE : 0788 668 101

  • BOURSE ELLIE

    Vous êtes enceinte et souffrez d’hyperémèse gravidique (HG) ?

    La Bourse Ellie a été créée pour aider les patientes rencontrant des difficultés financières à faire face à certains frais médicaux liés à leur maladie.

    📌 Conditions d’accès
    Pour introduire une demande, vous devez :

    • Résider en Belgique
    • Être enceinte ou avoir récemment été enceinte et présenter une hyperémèse gravidique (diagnostic médical ou déclaration sur l’honneur)
    • Avoir des frais médicaux liés à l’HG qui ne sont pas entièrement pris en charge par votre mutuelle ou le CPAS
    • Disposer de revenus modestes ou rencontrer des difficultés financières temporaires empêchant l’accès aux soins ou aux traitements nécessaires
    • Introduire une seule demande par année civile

    💶 Montant de l’aide
    L’aide accordée varie entre 10 € et 50 €, selon la situation financière du ménage et les fonds disponibles.

    🧾 Frais pouvant être pris en charge
    • Médicaments prescrits liés à l’hyperémèse gravidique et restant à votre charge
    • Consultations médicales en lien avec l’HG
    • Frais d’hospitalisation liés à l’HG
    • Autres frais médicaux directement liés à la prise en charge de l’HG, après analyse du dossier

    📂 Documents à fournir
    • Formulaire de demande complété et signé
    • Copie de votre carte d’identité
    • Attestation médicale confirmant le diagnostic d’hyperémèse gravidique ou déclaration sur l’honneur
    • Factures, attestations de soins ou tickets de pharmacie datant de moins de 3 mois
    • Justificatif des revenus du ménage (ou, à défaut, déclaration sur l’honneur)

    Tout dossier incomplet pourra entraîner un retard de traitement ou être refusé.

    📬 Envoi des demandes
    Les dossiers doivent être transmis :

    • Par e-mail : association@hyperemesisbelgium.be
    • Ou via le formulaire sécurisé disponible en ligne

    ⏳ Délai de traitement
    Une réponse est généralement communiquée dans un délai de 4 semaines à compter de la réception d’un dossier complet.

    🔐 Protection des données (RGPD)
    Les informations transmises dans le cadre de votre demande sont traitées de manière strictement confidentielle et uniquement aux fins de gestion de la Bourse Ellie.

    Elles ne sont jamais communiquées à des tiers sans votre consentement, sauf obligation légale. Les données sont conservées pour une durée maximale de 12 mois puis supprimées de manière sécurisée.

    ⚠️ Vérification des informations
    Toute fausse déclaration, falsification de documents ou tentative de fraude entraînera le rejet immédiat de la demande.

    Si une aide a déjà été accordée, Hyperemesis Belgium ASBL pourra en exiger le remboursement. L’association se réserve également le droit d’entreprendre toute démarche nécessaire en cas de fraude avérée.

     

    💡 Les déclarations sur l’honneur sont acceptées lorsqu’aucun document officiel n’est disponible. Toutefois, les dossiers accompagnés de justificatifs officiels (attestations, fiches de revenus, documents de mutuelle, attestations CPAS, certificats médicaux, etc.) permettent une analyse plus rapide et plus complète de la demande.

  • Informations personnelles

    Membres d'Hyperemesis Belgium
  • Format: (0000000000).

  • Date de naissance*
     - -
  • Date prévue d'accouchement*
     - -

  • Frais à rembourser

  • Type de frais : (médicaments / consultation / hospitalisation…)

    Rappel : Selon vos revenus, nous pouvons vous rembourser entre 10 et 50 €.

  • Date de la facture 1 *
     - -
  • Date de la facture 2
     - -
  • Date de la facture 3
     - -
  • Date de la facture 4
     - -
  • Parcourir les fichiers
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  • Composition du ménage et revenus

  • Vous ne pouvez pas fournir de preuve officielle de revenus ? → Veuillez remplir la déclaration sur l’honneur ci-dessous :

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  • Déclaration sur l'honneur : revenus

  • Je soussignée,         , née le   Pick a Date   , domiciliée à                  ,

    déclare sur l’honneur que :

    - Mon ménage est composé de         personnes (adultes + enfants).
    - Le revenu mensuel net total du ménage est estimé à      €.
     (Ce montant inclut les salaires, allocations (sauf familiale), pensions, aides sociales, CPAS, chômage, etc.)

    Je certifie que ce montant reflète au mieux ma situation actuelle, et que je ne suis pas en mesure de fournir un justificatif officiel de revenus (fiche de paie, extrait de rôle ou équivalent).

    Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner :
    - le rejet de ma demande,
    - une demande de remboursement des sommes versées,
    - et, si nécessaire, des poursuites judiciaires.

    Fait à      , le   Pick a Date   
    Signature :      

  • Documents à joindre

    OBLIGATOIRE
    • Copie de votre carte d’identité : nous avons uniquement besoin de vérifier votre identité. Votre nom, votre prénom et votre photo doivent être visibles. Vous pouvez masquer les autres informations si vous le souhaitez.
    • Attestation médicale de HG, de vomissements gravidiques ou attestation sur l'honneur
  • Parcourir les fichiers
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  • Termes et conditions

    Valeurs, RGPD et la clause anti-fraude - signature obligatoire

  • RAPPEL – BOURSE ELLIE

    Ce formulaire s’adresse aux femmes enceintes résidant en Belgique et souffrant d’hyperémèse gravidique.
    Il permet de demander une aide financière ponctuelle pour couvrir certains frais médicaux non remboursés.

    📧 Le dossier doit être envoyé exclusivement via ce formulaire ou à l'adresse : info@hyperemesisbelgium.be

     

    Veuillez compléter tous les champs et joindre les documents demandés.
    Une seule demande par grossesse est autorisée.

    Délai de traitement : 4 semaines

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