Admission Station Soberlab

Demande Admission Station Soberlab

Bienvenue à la Station Soberlab. Merci de remplir ce formulaire avec honnêteté. Toutes les informations resteront confidentielles et serviront à mieux vous accompagner dans votre démarche de sobriété et de réinvention. Ceci n'est pas une acceptation de votre candidature, un membre de notre équipe vous contactera dans les 48h.
Nom Complet*

First NameLast Name
Date de naissance (JJ/MM/AA):
Email *
example@example.com
Contact urgence

First NameLast Name
Ton numéro de téléphone*
Please enter a valid phone number.
Téléphone contact urgence*
Please enter a valid phone number.
Démarche personnelle: Depuis quand souhaitez-vous amorcer ou poursuivre une démarche de sobriété et de rétablissement ? *
Avez-vous déjà suivi un programme de traitement ou de soutien, comme une thérapie ou suivi psychologique ?

OuiNonJe termine ma thérapie sous peuJ'aimerais faire un 21 jours avant d'intégrer SoberlabAutre
Êtes-vous référé par un organisme, un centre de thérapie, un CRD, etc ?

OuiNonAutre
Si oui, qui vous réfère? Et si possible, nous partager ses coordonnées (courriel ou numéro de téléphone)
Quel est la substance que vous consommiez ou comportement nocif ?

AlcoolDrogueMédicamentGamblingGamingComportements destructeurs (automutilation, sexe excessif)
As-tu un permis de conduire valide ?

OuiNonJ'ai des travaux compensatoires ou communautaires à faire pour le ravoir
As-tu une voiture ?

OuiNonJe veux m'en acheter une
Quelles sont vos principales motivations pour intégrer la Station Soberlab?(ex. : trouver un espace sécurisant, reprendre ma vie en main, créer, me reconnecter à moi-même, me bâtir une nouvelle vie loin de mes patterns ...)*
Objectifs et intentions : Y a-t-il des activités qui vous interpellent particulièrement? *
Si 'Autre', spécifier quelle activité ou objectif?
Avez-vous un talent, don, passion, intérêt que vous aimeriez partager ou transmettre éventuellement aux résidents ou aux gens de la communauté?
Qu’aimeriez-vous retirer de votre passage à Soberlab? (ex. : stabilité, confiance, inspiration, réseau, santé mentale améliorer, des nouveaux amis, etc ...)*
Avez-vous un logement actuellement ? *
Êtes-vous à haut risque d'itinérance ou en situation d'itinérance ?
Avez-vous besoin d'une aide financière d'urgence ? Si oui, appelez-nous au 450-745-3113 pour qu'on vous explique la procédure.
Avez-vous besoin d'un hébergement immédiatement? *
Si non, à quel date aimeriez-vous intégrer Soberlab?

MonthDayYear
Date
Êtes-vous bénéficiaire de l'aide sociale ? Si non, as-tu un revenu au-dessous de 40k (pour l'éligibilité au Programme de supplément au loyer du Québec) ?
Avez-vous des enfants? (Si oui, quel âge et avez-vous avoir la garde?)
Quelle est votre Station Soberlab de préférence? *
Autres lieux où vous aimeriez une Station Soberlab*
Si 'Autre', spécifie la ville
Combien de temps prévoyez-vous rester ? (En mois)*
Es-tu prêt à suivre notre code de vie et t'impliquer un minimum de 10 h/ sem si tu ne travailles pas, 5h/sem si tu travailles*

Oui, je suis prêtNon, je n'ai pas l'intention de m'impliquer dans la communautéPeut-être, j'aimerais en savoir plus
As-tu des recommendations speciales? (Sélectionnez ce qui s'applique)

Allergies ou restrictions alimentairesAssistance médicale, psychiatrique, psychologiqueMobilité réduite, rampe d'accèsAutre
Si 'Autre', svp spécifiez vos besoins.
Autres informations importantes à partager :(situation judiciaire, traitements en cours, médication, tentatives de suicide récentes, psychose, etc.)*
Avez-vous des rêves? Si oui, partagez-nous en un, deux ou trois.
Où avez-vous entendu parler de nous ?

Dans les médias (journaux, télé)Bouche à oreilleUn organismeUn ami ou la familleRéseaux sociauxAutres
Si "Autre", svp spécifiez comment.
Une entrevue d'admission en zoom est requise
Signature

Powered by Jotform SignEffacer
Should be Empty:

Demande Admission Station Soberlab