Entiendo y acepto plenamente cada una de las siguientes políticas de la oficina establecidas por Georgia Orthodontics & Children's Dentistry:
- Georgia Orthodontics & Children's Dentistry requiere un aviso de 48 horas para cancelar citas. Las citas perdidas o canceladas dentro de las 48 horas tendrán un cargo de $40 por cada cita perdida.
- Se requiere un examen oral y una limpieza oral recientes realizados por su dentista general antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia, y es responsabilidad del paciente/padre/madre realizar un seguimiento regular con su dentista (es decir, cada seis meses o antes, si se recomienda) para mantener una higiene oral adecuada.
- Si el seguro dental cubre su tratamiento:
- Usted es responsable de comprender su póliza y los beneficios establecidos por su compañía de seguros.
- También debe asegurarse de que su póliza esté vigente durante todo el tratamiento de ortodoncia.
- Debe notificar a la oficina de inmediato si hay algún cambio en el estado de su inscripción, la asignación de beneficios o la elegibilidad.
- Si su cobertura de seguro dental se interrumpe durante el tratamiento, usted será responsable del saldo prorrateado del costo original.
- Si su aseguradora no paga el monto estimado del seguro, la responsabilidad será suya.
- Le pedimos que se abstenga de usar lenguaje grosero o cualquier otro comportamiento agresivo mientras se encuentre en el consultorio. Cualquier comportamiento considerado inapropiado resultará en el despido inmediato del consultorio.
- Se pueden tomar los registros necesarios, como radiografías, fotografías e impresiones, antes, durante y después del tratamiento, y el consultorio podrá utilizarlos para artículos científicos y demostraciones.
- Entiendo que, para promover la seguridad de los empleados y visitantes, así como la seguridad de nuestras instalaciones, Georgia Orthodontics & Children’s Dentistry puede realizar videovigilancia de cualquier parte de sus instalaciones en cualquier momento, y que se instalarán cámaras de video en lugares apropiados dentro y alrededor de las instalaciones para ayudar a promover la seguridad de las personas y los bienes. Por la presente, doy mi consentimiento para dicha videovigilancia en cualquier momento que Georgia Orthodontics & Children’s Dentistry considere oportuno.
- La negativa a tomarse radiografías, según lo prescrito por el dentista/ortodoncista, para fines de diagnóstico y planificación del tratamiento puede resultar en la baja de Georgia Orthodontics & Children’s Dentistry.
- Todos los pacientes menores de 18 años deben estar acompañados a cada una de sus citas por un padre o tutor durante toda la duración de la cita. Entiendo que no puedo dejar a un menor en la oficina y luego irme por ningún motivo.
- Por motivos de privacidad, no se permite la grabación de videos por parte de padres/tutores/pacientes en la oficina. Se permite tomar fotografías con permiso; por favor, solicítelo primero.
- Autorizo a Georgia Orthodontics & Children’s Dentistry a utilizar fotografías tomadas de mí o de miembros de mi familia con fines de publicación, promoción, ilustración, publicidad o comercio, en cualquier forma o medio.
AVISO DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA.
POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) exige que los proveedores de salud mantengan la privacidad de su información médica y dental. La Norma de Privacidad de HIPAA establece que los proveedores de salud también deben publicar en un lugar visible y claro, y proporcionar a los pacientes, un Aviso de Política de Privacidad por escrito.
Las prácticas de privacidad descritas están actualmente en vigor. Nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que la ley lo permita. Si se realizan cambios, se exhibirá un nuevo Aviso de Política de Privacidad en nuestra oficina y se entregará a los pacientes. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Puede obtener información adicional del Coordinador de HIPAA que figura en nuestro plan HIPAA escrito.
USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN MÉDICA
A continuación se describe cómo se puede utilizar su información en esta clínica dental:
Servicios de tratamiento: Podemos utilizar o divulgar su información médica a todo nuestro personal, otros dentistas, sus médicos y/u otros profesionales de la salud que lo atiendan.
Pagos y operaciones de atención médica: Podemos utilizar o divulgar su información médica para obtener el pago por los servicios que le brindamos, para participar en programas de control de calidad, control de enfermedades, capacitación, licencias y certificación. Si lo solicita por escrito, no divulgaremos a su aseguradora médica ningún servicio que usted haya pagado de su bolsillo.
Marketing/Recaudación de fondos: No utilizaremos su información médica con fines de marketing o recaudación de fondos sin su consentimiento por escrito. Puede optar por no recibir información sobre nuestras actividades de marketing o recaudación de fondos. No venderemos su información médica sin su autorización explícita.
Recordatorios de Citas/Comunicaciones sobre Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información médica para enviarle recordatorios de citas, como mensajes de voz, mensajes de texto, correos electrónicos, postales o cartas.
Requisitos Legales: Podemos usar o divulgar su información médica cuando la ley lo exija.
Abuso o Negligencia: Si existe una sospecha razonable de abuso o negligencia, podemos usar o divulgar su información médica a las autoridades gubernamentales correspondientes.
Seguridad Nacional: Cuando sea necesario, podemos divulgar información médica del personal militar a las Fuerzas Armadas. La información se puede proporcionar a oficinas federales autorizadas cuando sea necesario para actividades de inteligencia y seguridad nacional. La información médica de los reclusos bajo custodia de las fuerzas del orden público se puede proporcionar a instituciones correccionales.
Familiares, Amigos y Otras Personas que Participan en el Cuidado: Si lo solicita, podemos divulgar su información médica a un familiar u otra persona si es necesario para ayudar con su tratamiento o el pago de los servicios. Según nuestro criterio y de acuerdo con el artículo 164.522(a) de la HIPAA, podemos divulgar su información a estas personas en caso de una situación de emergencia. También podemos compartir información para que otra persona pueda recoger sus recetas, suministros médicos, historiales médicos o radiografías. Su información puede ser divulgada para ayudar a notificar a un familiar, cuidador o representante personal sobre su ubicación, condición o fallecimiento.
Socios Comerciales: Algunos servicios en nuestra organización se prestan a través de contactos con socios comerciales. Algunos ejemplos incluyen representantes de software de gestión de consultorios, contadores, personal de servicio de atención telefónica, etc. Cuando se contratan estos servicios, podemos divulgar su información médica a nuestros socios comerciales para que puedan realizar el trabajo que les hemos solicitado y facturarle a usted o a su tercero pagador por los servicios prestados. Todos nuestros socios comerciales están obligados a proteger su información y a cumplir con las Normas de Privacidad de HIPAA.
Compensación Laboral: Podemos divulgar su información médica para programas de compensación laboral o similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades laborales.
Investigación: Podemos usar o divulgar información médica a investigadores cuando la junta de revisión o la junta especial de privacidad de una institución haya revisado el estudio propuesto y establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información médica utilizada en su investigación y haya determinado que el investigador no necesita obtener su autorización previa para usar su información médica con fines de investigación.
Actividades de salud pública: Podemos usar o divulgar su información médica para actividades de salud pública, incluyendo lo siguiente: prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; informar sobre reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a personas sobre el retiro de productos que puedan estar usando; notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección; notificar a las autoridades gubernamentales correspondientes si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica (cuando así lo exija la ley).
Otras autorizaciones: Además de nuestro uso de su información médica para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, usted puede autorizarnos por escrito para usar su información médica o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si nos otorga su autorización, puede revocarla en cualquier momento. Su revocación no afectará el uso ni la divulgación permitidos por su autorización mientras estuvo vigente. A menos que nos otorgue una autorización por escrito, no podemos usar ni divulgar su información médica por ningún motivo, excepto los descritos en este Aviso.
Notificación de Violación: Le notificaremos en cualquier momento en que su información médica protegida (PHI) pueda verse comprometida por una adquisición, uso o divulgación no autorizados.
DERECHOS DEL PACIENTE
Acceso: Tiene derecho a consultar u obtener copias de su información médica, con algunas excepciones. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato distinto a las fotocopias. Utilizaremos el formato que solicite, a menos que sea prácticamente imposible hacerlo. Debe presentar una solicitud por escrito para acceder a su información médica.
Le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por gastos como las copias. Si solicita radiografías, se aplicará un cargo por las copias. No tiene derecho a recibir originales, solo copias. Se añadirá el costo del envio si las copias se envían por correo. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información médica por una tarifa. Puede obtener información detallada sobre todas las tarifas a través del Coordinador de HIPAA.
Relación de Divulgaciones: Tiene derecho a recibir una lista de las ocasiones en que nosotros o nuestros socios comerciales divulgamos su información médica para fines distintos a los de tratamiento, pago, atención médica y otras actividades, durante los últimos 6 años. Si solicita este informe más de una vez en un período de 12 meses, podríamos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por responder a estas solicitudes adicionales.
Restricción: Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales al uso o divulgación de su información médica. Mantendremos la confidencialidad de su información con respecto a sus planes de salud si paga en efectivo, a petición suya. En algunos casos, es posible que no estemos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia).
Comunicación alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información médica por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. (Debe presentar su solicitud por escrito). Su solicitud debe especificar el medio o la ubicación alternativa y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se gestionarán los pagos mediante el medio o la ubicación alternativa que solicite.
Enmienda: Tiene derecho a solicitar que enmendemos su información médica. (Su solicitud debe presentarse por escrito y explicar el motivo de la enmienda). Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias.
PREGUNTAS Y QUEJAS
Si desea más información sobre nuestra Política de Privacidad o tiene alguna pregunta o inquietud, contáctenos. Si tiene inquietudes relacionadas con una presunta violación de sus derechos de privacidad, para acceder a su información médica, para modificar o restringir el uso o la divulgación de su información médica, o para solicitar un medio de comunicación alternativo, puede contactarnos utilizando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Le proporcionaremos la dirección del HHS si la solicita.
Respetamos su derecho a la privacidad de su información médica. No tomaremos represalias si decide presentar una queja ante nosotros o ante el HHS.
Coordinadora de HIPAA: Trayshell Smith
Teléfono: 770-521-2100
Correo electrónico: om@gaorthopedo.com
Dirección: 13075 Hwy 9 N, Suite 110, Milton, GA 30004