• Department of Disability and Aging

  • 2025/2026 Plan de servicio de apoyo familiar

    ESTE PLAN ES VALIDO HASTA EL 30 DE JUNIO, 2026
  • Nombre de la agencia: El condado de Ard Davidson y el gran Nashville

     

    Direccion de la agencia:240 Great Circle Road Suite 338 Nashville, TN 37228

     

    Telefono #: 615-321-5699

     

    Fax#: 615-627-1405

  • Id. de cliente # (solo uso de la oficina):

  • Servicios que se proporcionarán

    "Compruebe todos los que correspondan

  • Acuerdo

    ElPrograma de Apoyo family no es responsable del pago de los servicios que exceden la asignación del plan. La persona que ha firmado a continuación ha participado en el desarrollo de este plan e indica su acuerdo con el plan por su firma.

    Se debe recibir lo siguiente en la Oficina de Soporte Familiar para recibir servicios:

    1. La copia firmada del Plan de Servicio de Apoyo a la Familia yel Formulario de Título VI ita discriminación está prohibida",

    2 Verificación de la dirección,

    3. Verificación de discapacidad y ciudadanía (si se solicita

    AI firmar y datar este acuerdo, yo. el receptor del servicio o representante familiar designado, indico que entiendo los términos de este acuerdo y he recibido una copia del Formulario de Quejas. Los servicios se basan en la disponibilidad de fondos.

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  • La Agencia cumple con el Título VI, que prohibe la discriminación por motivos de raza, color o nacionalidad.

    Fecha: WCLC 6-3-25 DCLC 6-3-25

  • Department of DISABILITY & AGING

    LA DISCRIMINACIÓN ESTÁ PROHIBIDA

    EL TÍTULO VI DE LA LEY DE DERECHOS CIVILES DE 1964 EXIGE QUE NO EXISTA DISCRIMINACIÓN EN LOS PROGRAMAS QUE RECIBEN AYUDA FEDERAL. EL DEPARTAMENTO DE DISCAPACITADOS Y PERSONAS DE LA TERCERA EDAD TAMBIÉN EXIGE QUE SUS ACTIVIDADES SE LLEVEN A CABO SIN TENER EN CUENTA LA RAZA, EL COLOR O EL PAÍS DE ORIGEN DE LAS PERSONAS.

    Las prácticas prohibidas son entre otras:

    Negar a cualquier persona cualquier servicio, oportunidad u otro beneficio al que él o ella de otra manera tenga derecho;
    Proporcionar a cualquier persona cualquier servicio u otro beneficio, que sea diferente o se preste de una manera diferente a la que se les proporciona a otros en el marco del programa;
    Someter a cualquier persona a un trato que sea de alguna manera segregador o aparte en lo que respecta a la recepción de servicios;
    Restringir a cualquier persona de cualquier manera del disfrute de los servicios; instalaciones; o cualquier otro provecho, privilegio o beneficio proporcionado a otros bajo el programa;
    Adoptar métodos de administración que limiten la participación de cualquier grupo de personas protegidas o someterlas a discriminación;
    Dirigirse a una persona de manera que denote inferioridad debido a su raza, color o país de origen;
    Someter a cualquier persona a incidentes de acoso racial o étnico, la creación de un entorno racial o étnico hostil y una carga desproporcionada de riesgos para la salud ambiental de las comunidades minoritarias.
    Si usted siente que ha sido discriminado, comuníquese con el Coordinador local del Título VI.

    Nombre: Donna Bryant
    Cargo: CEO
    Dirección: 240 Great Circle Rd. Suite 338 Nashville, TN 37228
    Teléfono: 615-321-5699 x 104
    Correo electrónico: dbryant@arcdc.org


    Así mismo cualquier persona también puede presentar una queja relacionada con el Título VI a las entidades indicadas a continuación. Es preferible que primero se presente la denuncia a nivel local.


    DEPARTAMENTO DE DISCAPACITADOS Y PERSONAS DE LA TERCERA EDAD
    OFFICE OF CIVIL RIGHTS
    UBS TOWER, 8TH FLOOR
    315 DEADERICK STREET
    NASHVILLE, TN 37243
    DDA.OCR@tn.gov

    MINISTERIO DE JUSTICIA DE LOS ESTADOS UNIDOS
    CIVIL RIGHTS DIVISION
    950 PENNSYLVANIA AVENUE, N.W. WASHINGTON, D.C. 20530
    (855) 856-1247 (llamadas gratis de voz y TDD)
    https://civilrights.justice.gov/report/
     

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  • EL CONDADO DE ARC DAVIDSON Y EL GRAN NASHVILLE


    DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

    Autorizo el uso o divulgación de mi información protegida identificable individualmente como se describe a continuación. Entiendo que esta autorización es voluntaria y puedo negarme a firmarla—MARQUE "NA" EN TODOS LOS ESPACIOS SI DECIDE NO FIRMAR. Entiendo que si la persona u organización autorizada para recibir la información no es un proveedor, personal de Apoyo Familiar del Estado, miembro del Consejo Local, personal de la oficina comercial, Legisladores o Auditores Estatales, la información divulgada puede dejar de ser confidencial según el Código Anotado de Tennessee 33-3-105 o protegida por las regulaciones federales de privacidad, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).

  • Facilidad Que Proporciona Información:
    El Condado de Arc Davidson & Greater Nashville
    Pedidos y Pagos al Proveedor
    340 Great Circle Road - Suite 338
    Nashville, TN 37228


    Person/Organization Receiving Information:
    Personal de Oficina de Negocios
    Miembros del Consejo de Apoyo Familiar
    Auditores y Legisladores del Estado
    Pedidos y pago al proveedor

  • Descripción específica y finalidad de la información:

    Información al Departamento de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo
    Auditores/supervisores estatales e independientes
    Personal de la oficina comercial para la verificación de pagos o servicios
    Información sobre el historial de pagos de proveedores o pagos a proveedores.

     

    El Participante del Programa o su representante debe leer y firmar a continuación:

    Entiendo que mis servicios de Apoyo Familiar, elegibilidad para Familia o el pago por estos servicios no se veran afectados si no firmo este formulario.

    Entiendo que puedo ver y copiar la información descrita en este formulario si lo solicito.

    Entiendo que esta autorización expirará el 6/30/2026.

    Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificándolo a la persona / organización por escrito, pero si lo hago, no afectará ninguna acción tomada antes de revocar la autorización.

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  • Declaración de Entendimiento de Apoyo Familiar del Condado de Arc Davidson y el Área Metropolitana de Nashville

    ➢ Los recibos, facturas y presupuestos de los servicios deben entregarse antes del 1 de junio de 2026. Le recomendamos que presente recibos durante todo el año fiscal. Después del 1 de junio de 2026, los fondos se asignan a las familias necesitadas.

    ➢ El monto máximo por factura para el formulario/hoja de horas de servicio a domicilio es de $500.00 al mes. Por favor, no se apresure a completar la factura/hojas de horas. Asegúrese de que todas las secciones estén completas, en particular la ciudad, el estado y el código postal del proveedor, así como si le estamos reembolsando o pagando al proveedor. No queremos hacer suposiciones sobre a quién pagar o si se trata de un reembolso. Si no ha pagado al proveedor por el servicio, no puede solicitar un reembolso. El Estado de TN considera que se trata de un fraude. Solo se le puede reembolsar si le pagó al proveedor. Si se le debe al proveedor y tenemos que pagarle, su información y dirección completa deben ir en la sección "Hacer cheque pagadero".

    ➢ Si usted o el proveedor viven en un apartamento o dúplex, asegúrese de que tengamos el número de apartamento o el número de unidad / letra. El correo se devuelve a nuestra oficina porque no tenemos la dirección completa.

    ➢ Los trabajos de modificación de la vivienda y de reparación/mantenimiento del automóvil deben ser realizados por una empresa o contratista con licencia para recibir el reembolso o los pagos del proveedor. También debe presentar un comprobante de pago.

    ➢ Para recibir el reembolso de los medicamentos, se debe obtener una copia impresa de los costos de bolsillo en la farmacia. El recibo grapado a la bolsa no es aceptable.

    ➢ Es responsabilidad del participante/tutor informar inmediatamente a nuestra agencia con cualquier cambio en la cuenta bancaria. Debe presentar un nuevo cheque anulado o una carta de la institución financiera con nuevos números de cuenta y ruta. No podemos aceptar números de cuenta/ruta escritos a mano o mecanografiados enviados por correo electrónico o correo postal.

    ➢ Si envía algo a fsreceipts@arcdc.org, revise su correo electrónico y correo no deseado antes de enviarnos un correo electrónico para ver si lo recibimos o comuníquese con una agencia externa que no tenga acceso a nuestros archivos / correos electrónicos. Nos perdemos algunos aquí y allá, pero en su mayor parte respondemos con "recibido". Si no recibe una respuesta dentro de las 24 horas, envíe un correo electrónico a fsreceipts@arcdc.org nuevamente.

    ➢ Si presenta recibos por necesidades nutricionales especializadas o suministros médicos que se pueden comprar sin receta, pague por separado y envíe el recibo solo para esos artículos.

    ➢ Para el reembolso de facturas médicas y reparaciones/mantenimiento del automóvil, DEBE presentar la factura real y el comprobante de pago para recibir el reembolso (cheque cancelado, confirmación de pago, recibo impreso). Si presenta una factura de una empresa o factura médica SIN el comprobante de pago, le pagaremos al proveedor.

    ➢ Métodos para enviar recibos, presupuestos y facturas/hojas de horas:

    Fax: 615-627-1405
    Dejar a la familia
    Personal de oficina de apoyo
    Enviar un correo electrónico a FSreceipts@arcdc.org

    Correo a la dirección de la oficina: precaución puede experimentar retrasos en la oficina de correos
    Lugar en el buzón fuera del horario de atención ubicado
    Fuera de la puerta de nuestra oficina
    NO envíe recibos, estimaciones y facturas/hojas de horas a nuestros correos electrónicos de trabajo


    ➢ Si no ha utilizado al menos el 75% de sus fondos de Apoyo Familiar para el 1 de marzo de 2026, correrá el riesgo de recibir una asignación parcial o de no recibir ningún plan de Apoyo Familiar para el año fiscal 2026-2027. Si está esperando una compra tardía o un campamento, comuníquese con nosotros antes del 1 de marzo de 2026.


    ➢ Familias, comprendan que algunas solicitudes requieren aprobación adicional y, por lo tanto, tiempo de espera adicional antes de que podamos responderles. Entendemos que esto puede ser un inconveniente, sin embargo, debemos asegurarnos de que se cumplan todos los procedimientos.
    Le pedimos que sea respetuoso al conversar con el personal de Apoyo Familiar. Si decide no ser respetuoso, terminaremos la conversación de inmediato.


    ➢ Haremos todo lo posible para verificar todos los recibos/facturas presentados y cualquier documentación de respaldo. La presentación de recibos falsos/fraudulentos es motivo de terminación de la Manutención Familiar.


    ➢ En caso de fallecimiento, notifique a Family Support lo antes posible. Los fondos restantes se pueden utilizar para pagar los servicios funerarios/de cremación pagados directamente a la funeraria/crematorio.

  • No habra excepciones con respecto a este formulario

    Al firmar y fechar este acuerdo, yo, el Participante del Programa o representante familiar designado, indico que estoy de acuerdo con los términos de esta Declaración de Entendimiento Y reconozco que se me ha dado una copia de este documento para servir como recordatorio de esta información.

    Los servicios se basan en la disponibilidad de fondos.

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  • 2025-2026 ACUSE DE RECIBO DEL PROCEDIMIENTO DE APELACIONES-QUEJAS y POLÍTICA DE FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO

     

  • Al firmar y fechar este formulario, yo, la persona apoyada o el representante legal indico que he recibido y entiendo los formularios que se enumeran a continuación

    ✓Procedimiento de Apelaciones/Quejas

    ✓Política de Fraude, Despilfarro y Abuso

     

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  • FORMULARIO DE DECLARACION DE CIUDANIA

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  • Agencia proveedora de apoyo familiar: The Arc Davidson County & Greater Nashville

  • I, (nombre del beneficiario de la Ayuda Familiar), por la presente doy fe de que soy (marque una casilla)

  • Entiendo que si no proporciono la documentación apropiada necesaria para verificar mi ciudadanía o mi estado de extranjero calificado, entonces no seré elegible para recibir los beneficios de Manutención Familiar. Además, entiendo que si a sabiendas y deliberadamente hago una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta de ciudadanía o estado de extranjero calificado, puedo ser declarado responsable bajo la Ley de Reclamaciones Falsas en T.C.A. § 4-18-101 et seq., cargos penales bajo 18 U.S.C. § 911, o cualquier otro estatuto federal o estatal aplicable.

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  • Si el formulario es completado por alguien que no sea el destinatario de la manutencion familiar:

  • Por, la presente, doy fe de que la informacion proporcionada en este formulario es verdadera y precisa a mi leal saber y entender. Ademas, el destinatrio me dio permiso o tengo la autoridad legal para completar y enviar este formulario en su nombre

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  • NOTA: Devuelva este formulario firmado a su agencia proveedora de Apoyo Familiar. Este formulario debe completarse anualmente.

     

    El Arco del Condado de Davidson y el Gran Nashville


    Formulario de Autorización de Depósito Directo


    REQUERIDO ANUALMENTE

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  • Autorizo a Arc Davidson County & Greater Nashville y a mi institución financiera a depositar automáticamente mi(s) reembolso (s) de Manutención Familiar en mi cuenta designada mencionada anteriormente. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que dé aviso por escrito para cancelarla.

     
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