Norsk offshore

Egenerklæring for personer i petroleumsvirksomheten til havs

Self declaration for persons working in petroleum activities offshore

Etternavn / Surname

Alle fornavn / First name(s)

Fødselsdato / Date of birth

Adresse / Address

Nasjonalitet / Nationality

Telefon / Mobile

Arbeidsgiver / Employer

Arbeids- og beredskapsoppgaver / Work and emergency duties

Har du hatt følgende tilstander? (kryss av for svaret, og hvis ja, fra hvilket år)Have you had the following conditions? (make a check mark, and if yes, from which year)

Rows	Nei/No	Ja/Yes	ÅrstallYear
Behov for briller og/eller kontaktlinser / Dependent on glasses and/or contact lenses
Nedsatt synsfelt/blindhet / Limited field of vision/blindness
Nedsatt hørsel / Impaired hearing
Brystsmerter, hjerteinfarkt, stent eller bypass / Chest pain, heart attack, stent or bypass surgery
Uregelmessig puls, hjerteflimmer / Irregular heart rate, atrial fibrillation
Høyt blodtrykk / High blood pressure
Blodpropp / Blood clot or thrombosis
Hjerneinfarkt, hjerneblødning, drypp (TIA), forbigående synstap /Ischemic stroke, brain haemorrhage, drip (TIA), transient loss of vision
Besvimelse, svimmelhet, epilepsi / Black out, fainting, dizziness, epilepsy
Psykiske lidelser som angst, depresjon, ADHD, Asperger, psykose /Psychological disorders such as anxiety, depression, ADHD, Asperger's, psychosis
Vansker med sosiale situasjoner, hukommelse, konsentrasjon, irritasjon eller sinne /Difficulties with social situations, memory, concentration, irritability or anger
Diabetes / Diabetes
Lungesykdommer, astma / Diseases of the lung, asthma
Redusert førlighet, smerter i muskler og ledd / Reduced mobility, pain in muscles and joints
Kroniske infeksjoner eller bærertilstander (Tuberkulose, HIV, hepatitt, salmonella, etc) /Chronic infections or carrier states (Tuberculosis, HIV, hepatitis, salmonella, etc)
Alvorlige skader, hjernerystelse / Serious injury, consussion
Tannproblemer / Dental problems

Rows	ja / yes	nei / no
Har en lege noen gang konkludert med at du er uskikket for arbeid offshore? / Has a doctor ever concluded that you are unfit for work offshore?
Har du noen gang blitt nektet å reise offshore eller blitt sendt i land for noe helserelatert? / Have you ever been denied to travel offshore or returned onshore for health related reasons?
Kvinner: Er du gravid? / Women: Are you pregnant?
Har du vært behandlet av lege eller innlagt på sykehus de siste 2 år? / Have you been treated by a doctor or hospitalized the last 2 years?

Hvis ja, når? / If yes, when?

Where? / Where?

For hva? / For what?

Har du vært sykmeldt mer enn 2 uker det siste året? /Have you been on sick leave more than 2 weeks the past year?

ja / yesnei / no

For hva? / For what?

Tar du tabletter, sprøyter eller annen form for medisin nå? /Are you taking any drugs, injections, medicines or tablets now?

ja / yesnei / no

Hvilke? /Which?

Antall alkoholenheter en vanlig uke / Units of alcohol a typical week

under 1212-21over 21

Har du brukt narkotiske stoffer eller illegale medikamenter (hasj, piller, etc) siste 12 mnd? /Did you use any narcotics or other illegal substances during (hashish, pills, etc) last 12 months?

ja / yesnei / no

Nærmere opplysninger om sykdom eller skader / Further information concerning illness or injuries:

Fastlege (navn og adresse) / Family doctor (GP) (name and address)

Jeg erklærer at ovenstående opplysninger er riktige og fullstendige. Jeg samtykker i at opplysninger om tidligere sykdommer om nødvendig kan innhentes fra offshorehelsetjenesten, trygdekontor (NAV), lege, sykehus eller annen helseinstitusjon. / I declare that the informasjon given above is correct. I concent to information concerning previous illness being obtained from offshore health services, insurance companies, doctors, hospitals or any other health institution.

Dato / Date

Date

Egenerklæringen arkiveres i pasientjournalen / The self declaration should be archived in the medical record