ពាក្យស្នើធ្វើសង្ឃដិកា គណៈមហានិកាយ

ពាក្យស្នើធ្វើសង្ឃដិកា គណៈមហានិកាយ
គោត្តនាម-នាម*

គោត្តនាមនាម
ឡាតាំង*

គោត្តនាមនាម
សញ្ញាជាតិ*
ថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នាំកំណើត*

DayMonthYear
ទីកន្លែងកំណើត*
កម្រិតវប្បធម៏*
លេខទូរស័ព្ទ*
នាមប្បញ្ញត្តិសាមីខ្លួន*
គោត្តនាម-នាមព្រះឧបជ្ឈាយ៍*
ឡាតាំង*
នាមប្បញ្ញត្តិព្រះឧបជ្ឈាយ៍*
ថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នាំ ឧបសម្បទា*
ឧទាហរណ៍ៈ ថ្ងៃសុក្រ ១២រោច ខែពិសាខ ឆ្នាំម្សាញ់ ព.ស ២៥៦៩ ត្រូវនឹងថ្ងៃទី ២៣ ខែឧសភា ឆ្នាំ២០២៥
ទីកន្លែងឧបស្បទា*
វត្ត, ភូមិ, ឃុំ/សង្កាត់, ស្រុក/ខណ្ឌ, ខេត្ត/រាជធានី
អាស័យដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន*
វត្ត, ភូមិ, ឃុំ/សង្កាត់, ស្រុក/ខណ្ឌ, ខេត្ត/រាជធានី
បដិញ្ញាណមេឃុំ/សង្កាត់, ស្រុក/ខណ្ឌ, ខេត្ត/រាជធានី*
លេខ/ថ្ងៃទី/ខែ/គ.ស*
រូបភាព*

Cancelof
ខ្ញុំព្រះករុណា សូមធានាខុសត្រូវចំពោះមុខច្បាប់ ថាព័ត៌មានដែលបានបំពេញខាងលើនេះពិតជាត្រឹមត្រូវប្រាកដមែន។ សូមបញ្ជាក់៖ ត្រូវភ្ជាប់មកជាមួយឆាយា/សំបុត្រកំណើត ឬ អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ និងច្បាប់បួស(ថតចម្លង) រូបថត៤x៦ ២សន្លឹក
Should be Empty: