• PRÉ-CONSULTA FISIO

    Atualli Day Health Center - Atualli Move

  • Olá, tudo bem?

    Para que possamos lhe conhecer melhor, elaboramos este formulário com perguntas que são de extrema importância para realização da consulta.

    Muito obrigado pela colaboração.

  • Format: (00) 00000-0000.
  • Data de nascimento*
     / /
  • É gestante?*
  • Possui filhos?*
  • Possui convênio médico?*

  • Indique o tempo aproximado que você permanece em cada posição durante o seu dia:

  • Rows
  • Possui alguma das doenças abaixo?
  • Rows
  • Já realizou algum procedimento cirúrgico?*
  • Ingere bebidas alcoólicas?*
  • Fuma cigarro?*
  • Estresse diário:*
  • Apresenta insônia?*
  • Pratica atividade física?*
  • Qual seu principal sintoma?*
  • Em qual região? Em caso de mais do que uma, selecione a principal.*
  • Qual o período do dia em que o seu sintoma piora?*
  • Está afastado do trabalho ou das atividades diárias pelo sintoma informado?*
  • Há quanto tempo está afastado?*

  •  

    Indique o número correspondente ao grau da sua dor no momento:

  • Image field 87
  •

  • Por favor, responda a todas as seções.
    Em cada uma delas, marque apenas a opção que melhor descreve como você está hoje.

  • Intensidade da dor*
  • Cuidados pessoais (Vestir-se, tomar banho, etc)*
  • Pesos*
  • Andar*
  • Sentar*
  • De pé*
  • Sono*
  • Vida sexual (se aplicável)
  • Vida social*
  • Viagens*

  • Por favor, responda a todas as seções.
    Em cada uma delas, marque apenas a opção que melhor descreve como você está hoje.

  • Intensidade da dor*
  • Cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se, etc.)*
  • Levantar coisas*
  • Leitura*
  • Dores de cabeça*
  • Concentração*
  • Trabalho / Atividades diárias*
  • Guiar um carro*
  • Dormir*
  • Atividades de lazer*

  • Quando ler cada frase, pense em como você se sente hoje. Se você se identificar com alguma, marque SIM; caso não se identifique com a frase, marque NÃO.

  • Rows

  • Disfunções do braço, ombro e mão
    Meça a sua habilidade de fazer as seguintes atividades na semana passada circulando a resposta apropriada abaixo:

  • Rows
  • 22. Na semana passada, emque ponto o seu problemacom braço, ombro ou mãoafetaram suas atividadesnormais com família, amigos,vizinhos ou colegas?*
  • 23. Durante a semanapassada, o seu trabalho ouatividades diárias normaisforam limitadas devido ao seuproblema com braço, ombroou mão?*
  • Rows
  • 29. Durante a semana passada, qual a dificuldade você teve para dormir por causa da dor no seu braço, ombro ou mão?*
  • 30. Eu me sinto menos capaz, menos confiante e menos útil por causa do meu problema com braço, ombro ou mão?*

  • Estamos interessados em saber se você está tendo alguma dificuldade com as atividades listadas abaixo devido ao seu problema nos membros inferiores para o qual você está procurando tratamento. Por favor, assinale uma resposta para cada questão.
    Hoje, você tem ou teria alguma dificuldade para:

  • Rows
  • Como conheceu a clínica Atualli?*
  • Autorizo compartilhar minhas informações desse formulário de Pré-Consulta com a Clínica Atualli para fins de atendimentos.*
  • Autorizo compartilhar minhas informações desse formulário de Pré-Consulta com a Clínica Atualli para fins de estudos & produção científica.*
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