Clone of Retreat Form

Bulletin d'inscription

Séjour-retraite à KOVALAM, Kerala du 26 février au 11 mars 2026
Prénom Nom*

PrénomNom
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
E-mail*
example@example.com
Téléphone*
Contact d'urgence*

PrénomNom
Téléphone du contact d'urgence
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Informations

Il y a quelques informations qu'il est important pour nous se savoir, vos réponses resteront strictement confidentielles.

	Yes	No
Etes vous concernés par le diabète, l'épilepsie, une pression artérielle haute ou basse*
Etes vous concernés par l'angoisse, la dépression?*
Prenez vous un traitement en ce moment*
Etes vous sujet à des addiction (drogues, alcool)?*
Avez vous des problèmes physiques qui pourraient gêner votre pratique*
Pratiquez vous le yoga Iyengar ? Si oui précisez ci-dessous depuis combien de temps et/ou si vous pratiquez un autre style de yoga.

Détails ou informations que vous souhaiteriez transmettre :
Avez vous un régime alimentaire ou des allergies ?
Choix chambre

Chambre standard solo sans climChambre standard solo avec climChambre double sup seuleChambre double sup coupleChambre double standard partagéeAppartement en coupleAppartement en soloCompagne. on qui ne pratique pas le yoga
Signature

Powered by Jotform SignClear
Date de signature

DayMonthYear
Date
Should be Empty:

Bulletin d'inscription