Formulaire de demande de logement abordable
Identification du demandeur
Prénom et nom du demandeur
*
Prénom
Nom
Numéro de téléphone (du demandeur)
*
-
Indicatif
Numéro
Prénom et nom de la personne à joindre en l’absence du demandeur
Prénom
Nom
Numéro de téléphone (personne à joindre en l'absence)
*
-
Indicatif
Numéro
Courriel
*
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Adresses
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Province
Code Postal
Durée de résidence (an/mois)
*
Adresse précédente (#1)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Province
Code Postal
Durée de résidence (an/mois) (Adresse précédente #1)
Adresse précédente (#2)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Province
Code Postal
Durée de résidence (an/mois) (Adresse précédente #2)
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Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent?
*
Veuillez sélectionner
Oui
Non
Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez déjà été expulsé d’un logement?
*
Oui
Non
Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez déjà rompu votre bail sans en aviser le locateur?
*
Oui
Non
Est-ce que vous, ou un membre de votre ménage, avez une dette envers un locateur de logements?
*
Oui
Non
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Composition du ménage
Nom et prénom du demandeur et de tous les membres du ménage
Date de naissance (an/mois/jour)
Âge
Sexe
Lien de parenté avec le demandeur ou le conjoint
% de temps de garde**
Étudiant à temps plein (Oui/non)
A
H
F
Oui
Non
B
H
F
Oui
Non
C
H
F
Oui
Non
D
H
F
Oui
Non
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REVENUS (de l’année civile précédant la date de la demande) (Art. 27)
Indiquez les revenus annuels de chaque membre de votre ménage. Veuillez joindre les pièces justificatives.
A
B
C
D
E
F
Revenu de travail
Assurance Emploi *
Emploi-Québec (formation) **
Sécurité du revenu
Pension de vieillesse
Régie des rentes
Autres pensions
Intérêts et placements
CSST
SAAQ
Pension alimentaire reçue
Autres revenus (précisez)
Total partiel individuel :
TOTAL PARTIEL DU REVENU DU MÉNAGE
* Les prestations d’aide sociale versées en vertu des articles 74 à 78 et 204 du Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles pour tout enfant à charge majeur qui fréquente un établissement d’enseignement (Art. 2.7 du Règlement sur les conditions de location)
** Les sommes supplémentaires versées par Emploi-Québec dans le cadre des modalités d’application des mesures actives d’Emploi-Québec financées par le Fonds de développement du marché du travail (Art. 2.11) et les allocations d’aide à l’emploi versées au cours d’une année civile à une personne qui participe à des mesures actives d’Emploi-Québec jusqu’à concurrence d’un montant de 1 560 $ par personne (Art. 2.13 du Règlement sur les conditions de location)
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ATTESTATION
AVERTISSEMENT à tous les demandeurs – Toute déclaration fausse ou trompeuse contenue dans la présente demande ou dans tout document qui y est joint peut, selon le cas, entraîner le retrait de la liste d’admissibilité, le refus d’octroyer un logement à loyer abordable, la modification des conditions de location ou l’éviction du logement.
Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont véridiques et complets. J’autorise l’organisme à faire toutes les vérifications qu’il juge opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utilisés que pour les besoins de la location du logement abordable.
Signature du demandeur
*
Signature du responsable
Date
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/
Année
/
Mois
Jour
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Code de sécurité
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