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ejemplo@ejemplo.com
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5. Fecha de Nacimiento:* Este campo es obligatorio.
Día
Mes
Año
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6. Edad Cumplida:
Edad al dia de Hoy.
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7. Detállame, ¿Cómo esta tu estado de Salud en este momento?:* Este campo es obligatorio.
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8. ¿Sufres de alguna enfermedad, padecimiento o alguna condición médica? ¿Cuál?
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9. ¿Fumas algun tipo de Cigarrillo?:* Este campo es obligatorio.
NOSI
11
10. Peso y Estatura:
Peso (Lbs)
Estatura (Mts)
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11. Ocupación:* Este campo es obligatorio.
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12. ¿Cuánto es tu ingreso quincenal después de deducciones?* Este campo es obligatorio.
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13. ¿De cuánto sería una letra cómoda mensual para ti?* Este campo es obligatorio.
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14. ¿Y cuánto seria lo máximo que pagarías cómodamente?
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15. Prefieres, pago MENSUAL o pago ANUAL?:* Este campo es obligatorio.(La opción de pago Anual le pudiera permitir ahorrar hasta un 30% del valor de la póliza regular.)
Un (1) solo Pago Anual.
Doce (12) pagos Mensuales.
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16. ¿Cómo preferirías pagar?:* Este campo es obligatorio.
VISA (DEBITO o CREDITO)
Descuento ACH.
Descuento de Planilla
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Usar la camara para adjuntar foto de la Cedula o Pasaporte.* Este campo es obligatorio.Incluir esta información para validar la propuesta.
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