NW Plumbers & Pipefitters Health Fund AUTHORIZATION TO TRANSFER FRINGE BENEFIT CONTRIBUTIONS (Spanish)

AUTORIZACIÓN DE TRANSFERENCIA DE CONTRIBUCIONES PARA BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS
PARA SER COMPLETADO POR EL MIEMBRO VIAJERO Y ENTREGARDO AL SINDICATO LOCAL (POR FAVOR, ESCRIBIR A MÁQUINA O IMPRIMA)

ESTE FORMULARIO ESTÁ SIENDO COMPLETADO POR EL*

LocalMiembro

Nombre*

Primer Nombre Segundo Nombre Apellido

Número Social# *

Correo Electrónico*

Número de teléfono *

Fecha de Nacimiento *

Dirección *

Domicilio

Street Address Line 2

Ciudad Estado

Código Postal

Como miembro del U.A. Local#*

2644Otro

Ingrese el número de su local de origen*

visitando al Local#*

2644Otro

Ingrese el número del local que está visitando*

Home Local

Visiting Local

por la presente autorizo, si corresponde, transferir a mi fideicomiso local de origen las contribuciones para mi (marque la casilla o casillas):

Seattle Area Plumbing and Pipefitting Industry Health and Welfare Trust - U.A. Local 32 Health Plan

Envié la Facturación del Empleado a:

WA State Plumbing and Pipefitting Trust Office
C/O BeneSys Inc.
P.O. Box 88970
Tukwila, WA 98188

NW Plumbers & Pipefitters Health Fund - U.A. Local 44 and 26 Health Plan

Envié la Facturación del Empleado a:

Attn: Control Department
WPAS
P.O. Box 34203
Seattle, WA 98124-1203

Washington State Plumbing and Pipefitting Industries Pension Plan (Defined Benefit Plan) - U.A. Local 26, 32, 44, 598

Envié la Facturación del Empleado a:

WA State Plumbing and Pipefitting Trust Office
C/O BeneSys Inc.
P.O. Box 88970
Tukwila, WA 98188

Western Washington U.A. Supplemental Pension Plan (Defined Contribution Plan) - U.A. Local 26, 32, 44

Envié la Facturación del Empleado a:

WA State Plumbing and Pipefitting Trust Office
C/O BeneSys Inc.
P.O. Box 88970
Tukwila, WA 98188

Otro

Nombre del Fondo Fiduciario Local *

Número de Teléfono *

Dirección del Fondo*

Dirección

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código Postal

Acepto liberar a mis Fondos Fiduciarios Locales y a cualquier Fondo Fiduciario visitado de toda reclamación o daño en que estos Fondos Fiduciarios pudieran incurrir como resultado de la transferencia de fondos según mi autorización. Acepto que, si no se realizan contribuciones al Plan Nacional de Pensiones en ninguna de las áreas visitadas, una parte de los fondos recibidos por mi Fondo Fiduciario Local podrá transferirse al Plan Nacional de Pensiones.

Firma del Miembro*

Fecha

EL FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO – INVÁLIDO SI NO ESTA FIRMADO

Se deberán distribuir copias del formulario completo a:

Sindicato Local
Nuevo Sindicato Local
Benesys
WPAS

Sender Name

Sender Email

example@example.com