Nom et Prénom
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Prénom
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Homme
Femme
Autre
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February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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1950
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1944
1943
1942
1941
1940
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1936
1935
1934
1933
1932
1931
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
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Numéro de téléphone
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Indicatif régional
Numéro de téléphone
Taille
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cm
Poids actuel
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KG
Profession
Quels sont vos objectif principaux ?
*
Perte de poids
Prise de masse
Remise en forme
Tonification
Endurance
Rééducation
Autre
Avez-vous un objectif en termes de délai ? (semaines / mois)
Qu’est-ce qui vous motive à passer à l’action aujourd’hui ?
*
Avez-vous déjà essayé d’atteindre ce type d’objectif ? Qu’est-ce qui a marché / pas marché ?
Quels sont, selon vous, les principaux obstacles qui pourraient freiner votre progression ?
*
Manque de temps
Motivation
Douleur
Autre
Pratiquez-vous une activité physique actuellement ?
*
Oui
Non
Si oui : Quelle activité et combien de fois par semaine ?Si non : Depuis quand avez-vous arrêté toute activité physique ?
Avez-vous pratiqué un sport ou une activité physique de façon régulière dans le passé ?
Oui
Non
Si oui, lequel/lesquels et combien de temps ?
Avez-vous des douleurs ou blessures ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel/lesquels, combien de temps et quelle zone?
Antécédents médicaux ? (cochez si applicable)
*
Problèmes de dos
Problèmes cardiaques
Asthme
Hypertension
Problèmes articulaires
Je suis en bonne santé
Autre
Suivez-vous actuellement un traitement médical ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Nombre d’heures de sommeil par nuit :
*
Moins de 5h
5–6h
6–8h
Plus de 8h
Autre
Qualité du sommeil :
*
Bonne
Moyenne
Mauvaise
Autre
Comment qualifieriez-vous votre humeur générale ces derniers temps ?
*
Positive
Variable
Négative
Autre
Niveau de stress (0 à 10) : (10, qui représente le niveau le plus haut)
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Actuellement
Tabac/ Alcool
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Non fumeur
Jamais
Fumeur occasionnel
Occasionnellement
Fumeur Régulier
Régulièrement
Autre
Avez-vous déjà été suivi(e) par un coach sportif ?
Oui
Non
Type de séance préférée ou de préférence ?
*
Douce
Intense
Ludique
Peu importe
Autre
Préférence pour les séances
*
À domicile
En extérieur
Peu importe
Autre
Quels jours êtes-vous disponible pour vos séances ?
*
Mardi
Vendredi
Mercredi
Samedi
Jeudi
Autre
Comment avez-vous connu ce service ?
*
Les réseaux sociaux
Affiche publicitaire
Recherche google
Bouche à oreille
Autre
Avez-vous un code promo ou un nom de parrain ?
Avez-vous autre chose à ajouter ? Un message ou besoin spécifique ?
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