Questionnaire du bilan de santé

Pour simplifier votre démarche : les questions essentielles (obligatoires) sont regroupées en haut du formulaire. Les autres questions, facultatives, sont à la fin et peuvent être renseignées si vous le souhaitez.
Nom et Prénom*

NomPrénom
Genre*

HommeFemmeAutre
Age*
years
Date de naissance*

MonthDayYear
Email*
exemple@exemple.com
Email Validator*
Numéro de téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Taille*
cm
Poids actuel*
KG
Quels sont vos objectif principaux ?*

Perte de poidsPrise de masseRemise en formeTonificationEnduranceRééducationAutre
Qu’est-ce qui vous motive à passer à l’action aujourd’hui ?*
Quels sont, selon vous, les principaux obstacles qui pourraient freiner votre progression ?*

Manque de tempsMotivationDouleurAutre
Pratiquez-vous une activité physique actuellement ?*

OuiNon
Avez-vous des douleurs ou blessures ?*

OuiNon
Si oui, lequel/lesquels, combien de temps et quelle zone?
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Antécédents médicaux ? (cochez si applicable)*

Problèmes de dosProblèmes cardiaquesAsthmeHypertensionProblèmes articulairesJe suis en bonne santéAutre
Nombre d’heures de sommeil par nuit :*

Moins de 5h5–6h6–8hPlus de 8hAutre
Suivez-vous actuellement un traitement médical ?*

OuiNon
Si oui, lequel/lesquels et combien de temps ?
Qualité du sommeil :*

BonneMoyenneMauvaiseAutre
Type de séance préférée ou de préférence ?*

DouceIntenseLudiquePeu importeAutre
Comment qualifieriez-vous votre humeur générale ces derniers temps ?*

PositiveVariableNégativeAutre

Niveau de stress (0 à 10) : (10, qui représente le niveau le plus haut)*

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Actuellement

Tabac/ Alcool*

Non fumeurJamaisFumeur occasionnelOccasionnellementFumeur RégulierRégulièrementAutre
Préférence pour les séances*

À domicileEn extérieurPeu importeAutre
Quels jours êtes-vous disponible pour vos séances ?*

VendrediMercrediSamediDimancheJeudi
Comment avez-vous connu ce service ?*

Les réseaux sociauxAffiche publicitaireRecherche googleBouche à oreilleAutre
Profession
Avez-vous un objectif en termes de délai ? (semaines / mois)
Avez-vous déjà essayé d’atteindre ce type d’objectif ? Qu’est-ce qui a marché / pas marché ?
Si oui : Quelle activité et combien de fois par semaine ?Si non : Depuis quand avez-vous arrêté toute activité physique ?
Avez-vous pratiqué un sport ou une activité physique de façon régulière dans le passé ?

OuiNon
Si oui, lequel ?
Avez-vous déjà été suivi(e) par un coach sportif ?

OuiNon
Avez-vous un code promo ou un nom de parrain ?
Avez-vous autre chose à ajouter ? Un message ou besoin spécifique ?
Signature
Merci de confirmer que vous êtes un être humain*
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Autorisation RGPD*

J’accepte que mes données personnelles, y compris mes données de santé si fournies, soient utilisées par AMD Workout uniquement dans le cadre de la préparation et du suivi de mes séances de coaching.
Questionnaire du bilan de santé
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