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QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO INICIAL PARA PACIENTES COM DOR OROFACIAL E DTM
Preencha este formulário para nos ajudar a entender seu caso antes da consulta. Não leva mais que 2 minutos.
1- Você tem dor na região do ouvido, têmporas ou bochechas?
SIM
NÃO
2- Você tem dores de cabeça, pescoço ou dor de dente com frequência?
SIM
NÃO
Se sim, qual frequência
Favor selecionar
1 X na semana
3 X na semana
1 X ao mês
Quase todos os dias
3- A sua dor é pulsátil, pesada, difusa ou choque?
SIM
NÃO
4- A sua dor é
LEVE
MODERADA
INTENSA
5- Sua dor começou há quanto tempo?
1 semana
1 mês
6 meses
Há mais de 1 ano
Há mais de 5 anos
6- Você tem dificuldade, dor ou ambos ao abrir a boca, ao bocejar, por exemplo?
SIM
NÃO
7- A sua mandíbula fica "travada", "presa" ou "caída", sem conseguir abrir ou fechar?
SIM
NÃO
8- Você tem alguma dificuldade, dor ou ambos ao mastigar, ou falar?
SIM
NÃO
9- Você nota algum ruído (estalos, crepitações) nas articulações da mandíbula?
SIM
NÃO
10- Tem problemas para escutar ou zumbidos no ouvido?
SIM
NÃO
11- Você range ou aperta os dentes?
SIM
NÃO
12- Seus maxilares ficam rígidos, apertados ou cansados?
SIM
NÃO
13- Seus dentes, restaurações ou próteses tiveram fraturas com frequência?
SIM
NÃO
14- Você percebeu alguma alteração recente na sua mordida?
SIM
NÃO
15- Assinale quais regiões (da imagem acima) você tem dores.
1
2
3
4
5
6
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