Pijntest

1

1) Heb je langer dan 3 maanden één of meer van de volgende klachten ervaren; pijn, tintelingen, brandend gevoel, gevoelloosheid of krachtsverlies of heb je last van een terugkerende blessure of oude beschadiging?* This field is required.

Ja

Nee

2

2) Verandert de hevigheid of frequentie van pijn tijdens periodes van hogere stress of emotie?* This field is required.

Altijd/ Bijna altijd

Soms

Nooit

3

3) Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes, bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie?* This field is required.

Altijd/ Bijna altijd

Soms

Nooit

4

4) Verandert je pijnplek van plaats, ook al is het minimaal? * This field is required.

Vaak

Soms

Nooit

5

5) In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij jezelf: betrouwbaar, gecontroleerd, spiritueel, goeddoener, perfectionistisch, gevoelig voor kritiek, peoplepleaser, aardig gevonden willen worden, dwangmatig of streng voor jezelf, groot gevoel van verantwoordelijkheid.* This field is required.

Vier of meer

Eén tot drie

Geen

6

6) Heb je in het verleden wel eens last gehad van klachten die spanning gerelateerd zijn zoals: prikkelbare darmsyndroom, obstipatie, maagzweren, gastritis, reflux, spanningshoofdpijn, migraine, burn-out, oververmoeidheid, eczeem, netelroos of andere aandoeningen?* This field is required.

Twee of meer

Eén

Geen

7

7) Hoeveel van de volgende mogelijkheden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes boden: een operatie, medicijnen, fysiotherapie, acupunctuur, chiropractie, oefeningen, een bezoek aan een pijnkliniek, e.d.?* This field is required.

Twee of meer

Eén

Geen

8

8) Ervaar je een tijdelijke verlichting bij hitte of kou? Bijvoorbeeld bij het gebruik van een warme kruik, coldpack, sauna, infraroodlamp een sjaal?* This field is required.

Ja

Nee

9

9) Heb je ervaren dat beweging of het doen van oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?* This field is required.

Ja

Nee

10

10) Heb je enkele van de volgende opmerkingen gehoord? Een operatie helpt niet (of je bent al geopereerd maar dit heeft niets gholpenen). Je hebt een spier, pees-of zenuwprobleem. Er is sprake van slijtage. Er drukt iets op jouw zenuwbanen. Wij kunnen jou niet verder helpen. Je moet ermee leren leven?* This field is required.

Ja

Nee

11

Totaalscore pijntest

12

Vertel kort iets over jezelf* This field is required.

Leeftijd, beroep, hobbys, sport, gezinssamenstelling, karaktereigenschappen etc.

13

Om wat voor een klachten gaat het, sinds wanneer en hoe zijn deze ontstaan?* This field is required.Heb je meerdere chronische klachten of steeds terugkerende klachten noem die dan ook hier.

14

Wat is de impact van jouw klachten op je leven, gezondheid, gezin, relatie, werk, inkomen, etc.?* This field is required.

15

Wat heb je tot nu toe gedaan om je klachten te verhelpen? * This field is required.

Welke onderzoeken, behandelingen, therapievormen, artsen

16

Heb je medische onderzoeken ondergaan voor je huidige klacht? Welke onderzoeken en wat kwam daaruit? ( Bijvoorbeeld MRI: artrose)* This field is required.

17

Hoe belangrijk is het voor jou dat er (snel) iets aan je klachten gedaan wordt op een schaal van 0 - 10?* This field is required.1= niet zo belangrijk en 10 = heel erg belangrijk. Schrijf behalve het getal tussen 1 en 10 hier ook iets over je motivatie om weer de regie over je gezondheid te krijgen.

18

Naam* This field is required.

First Name

Last Name

19

E-mail* This field is required.

example@example.com

20

Telefoon nummer (niet verplicht)

Area Code

Phone Number