Deklaracja Członkowska – Akademia Natalii Czerwonki
Proszę wypełnij poniższe pola i przeczytaj formularz uważnie. W razie pytań jesteśmy do dyspozycji biuro@asrnc.pl
1. Dane rodzica/opiekuna
Imię i Nazwisko
*
Email Address
*
Numer Telefonu
2. Dane dziecka ( uczestnika zajęć)
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
PESEL
Szkoła/ Przedszkole
Oświadczam, że moje dziecko posiada aktualne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW), które obejmuje udział w zajęciach sportowych.
TAK
3. Informacje dodatkowe
Rozmiar koszulki
110-122
122-128
128-134
134-140
146-152
S
M
L
4. Informacje zdrowotne
Przebyte lub aktualne choroby / alergie / inne przeciwwskazania:
5. Oświadczenia i zgody
Oświadczam, że dziecko zostało poddane stosownym badaniom lekarskim i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w treningach.
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z regulaminem Akademii i akceptuję jego treść.
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z informacjami RODO i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku dziecka w materiałach promocyjnych i informacyjnych Akademii (strona, Facebook, druk).
Zobowiązuję się do terminowego regulowania składki członkowskiej ( do 10 dnia każdego miesiąca)
6. Podpis elektroniczny
Podpis
*
Data
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Prześlij
Prześlij
Should be Empty: